范秋灵教授谈肾性高血压

访谈简介

本次微访谈,丁香园有幸请到中国医科大学附属第一医院肾内科范秋灵教授,与大家一起探讨「肾性高血压」相关问题。

范秋灵教授将悉心为你解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。

专家介绍

范秋灵,女,教授,主任医师,博士导师。日本顺天堂大学肾内科医学博士毕业,中国医科大学附属第一医院肾内科副主任。

临床研究方向为糖尿病肾病和肾活检病理诊断。

中华医学会肾脏病学分会青年委员,辽宁省医学会肾脏病学分会副主任委员,辽宁省中西医结合学会肾脏病学分会常务委员、《美国肾脏病杂志(中文版)》编委、《中国实用内科杂志》编委、《大连医科大学学报》编委。

承担国家自然科学基金课题 2 项,教育部留学回国人员科研启动基金 1 项,省市级课题 5 项。近年来在国内外核心期刊上发表论文 52 篇,其中 SCI 收录 19 篇。参编《中国肾脏病学》等专著 6 部,副主编专著 2 部。

获沈阳市科技进步一等奖 1 项,辽宁省科技进步二等奖 1 项,辽宁医学科技奖 1 项。

微访谈时间

2016年7月5日 13:30~16:30 届时范秋灵教授将在此予您答复。

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访谈时间: 07月05日 13:30 - 16:30

   嘉宾回答(共27个问题,27个回复)
  1. dxy_qv6irt73  :感谢范教授可以在百忙之中抽出时间参加丁香园微访谈活动,感谢广大站友的积极参与,稍后我们将整理优质问答再次推广,供大家参考学习!最后再次谢谢范秋灵教授!
  2. dxy_qv6irt73  :感谢范教授可以在百忙之中抽出时间参加丁香园微访谈活动,感谢广大站友的积极参与,稍后我们将整理优质问答再次推广,供大家参考学习!最后再次谢谢范秋灵教授!
  3. syr1984
    syr1984  :@cmufql 提问:女性,28岁,透析1年,11年发现有肾小球肾炎,血压高。15年透析,肾脏已缩小,平时联合3 -4种降压药,血压下降不明显,有时高达210/120.血压比较高的时候没有什么规律。左侧肾上腺瘤,对她的血压有影响吗?
    cmufql  : 您好,对于左侧肾上腺瘤,我们要评估其为有功能腺瘤还是无功能腺瘤。常见的能够引起高血压的功能性肾上腺肿瘤包括皮质醇增多症,原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。需要观察患者有无向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等皮质醇增多症的症状,有无低钾血症,有无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白等症状。需要进行皮质醇节律、24小时尿中17-羟和17-酮类固醇水平测定,小剂量地塞米松或大剂量地塞米松抑制实验,肾上腺皮质激素兴奋实验,立卧位肾素-血管紧张素-醛固酮水平,血液或尿儿茶酚胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸...查看详细>>http://dxy.me/Zjyaae
  4. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:H型高血压是最近很热门的话题,在肾性高血压中,如何具体用于实践?我们常规给ESRD用叶酸5mg tid,是不是多了?谢谢
    cmufql  : 肾脏是同型半胱氨酸代谢的主要器官,肾性高血压大多为H型高血压。高同型半胱氨酸血症是慢性肾脏病患者心血管疾病的危险因素,需要干预。而降低同型半胱氨酸最安全有效的途径是补充叶酸,许多研究表明可降低卒中的风险。一般人群的研究表明每天补充0.8-1.0mg叶酸降同型半胱氨酸 Hcy作用最强,而且安全。可能的顾虑是大量叶酸积累导致甲基过剩,DNA超甲基化,引起基因沉默,导致叶酸逃逸。然而对我们ESRD病人,我们在应用促红细胞生成刺激剂治疗贫血时需要同时补充叶酸片作为造血原料。而叶酸片治疗贫血的剂量是成人:一次5~10mg,一日15~30mg。所...查看详细>>http://dxy.me/uymEby
  5. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:中青年肾性高血压,舒张压特难达标,求指教
    cmufql  : 舒张压特难达标的危险因素包括肥胖、男性、高空腹血糖和高尿酸血症,女性的舒张压可能还与三酰甘油>1.7mmol/l、糖化血红蛋白>6.5%、BMI>23kg/m2和腰围>80cm呈正相关。此外,长期暴露于噪声职业环境,中量及过量饮酒均为舒张压升高的高危因素。首先应强调调整生活方式。运动、戒酒、减肥、限盐,调整膳食结构等生活方式干预,药物治疗建议应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、长效钙拮抗剂。因其主要发病机制与交感神经系统激活有关,高选择性β1受体阻滞剂应优先考虑,但β2受体阻滞剂会增加血管阻力、引起糖脂代谢...查看详细>>http://dxy.me/ueeiee
  6. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:ACEI+ARB 的组合争议很多,请教范教授如何看待,可以应用吗?
    cmufql  : 两个重要的随机对照研究证明ACEI和ARB联合应用是有害的,所以目前的高血压指南不推荐联合应用ACEI和ARB。这两个研究分别是ONTARGET研究(Yusuf, S. et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N. Engl. J. Med. 358, 1547–1559,2008)证明替米沙坦和雷米普利联合治疗显著增加了血管事件高危患者低血压症状、晕厥和肾功能异常的发生率,和VA NEPHRON-D研究(F...查看详细>>http://dxy.me/u6VFB3
  7. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:顽固性肾性高血压,用米诺地尔有奇效,可以常规用吗?如何看待这个药
    cmufql  : 米诺地尔属于直接血管扩张剂,但可导致严重的液体潴留和心动过速,还有多毛症、心包积液等副作用。所以建议在充分生活方式干预,已经加用了ACER/ARB,、利尿剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β阻滞剂、α阻滞剂、中枢作用α激动剂后血压仍不达标的情况下才可以应用,并且密切监测副作用。
  8. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:请问如何看待射频消融在肾性高血压中的应用
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是一个热点问题。 肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经纤维网。非盲肾脏神经血管内射频消融术研究显示了对难治性高血压的显著降压效果,引起了大家对此项新疗法的极大热情。与既往类似研究不同的是,Symplicity HTN-3 研究纳入了535 例难治性高血压且无CKD的患者,分为血管内神经消融组及假手术组,随访6个月,随访期间降压药物继续使用。结果发现,6个月后两组无论是诊室血压还是动态血压差异均无统计学意义。虽然这些结果对肾脏神经消融术的效果提出了质疑,然而这些阴性结果仍有可能是由于术者的经验不足所致。更重要的是,...查看详细>>http://dxy.me/2iiauu
  9. syr1984
    syr1984  :@cmufql 提问:透析患者,现口服伲福达一次两片,复方硫酸双肼屈嗪一次三片,一天三次。盐酸特拉唑嗪一次两粒,倍他乐克一次25mg,一天两次;平时及透析时血压基本正常,就是下午睡醒后高,达180/100。必须口服硝苯地平片,不睡没事。什么原因呢?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是一个很有意思的情况。不知患者是否肥胖,合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,或其他心肺疾病,导致睡眠时发生低氧血症,引起交感神经和RAS系统的激活,外周血管收缩。如果透析间期和透析时血压控制基本正常,建议评估心肺功能状态,生活方式干预,低盐饮食;在心血管情况和耐受力允许的情况下适当活动;戒烟戒酒。控制透析间期体重增长,在药物方面,尽量选择长效药物,如加用不被透析清除的ACEI/ARB类药物,复方硫酸双肼屈嗪每片含无水硫酸双肼屈嗪7mg;氧氯噻嗪5mg;盐酸可乐定0.015mg,其中直接血管扩张剂有时可导致严重的液体潴...查看详细>>http://dxy.me/uaui6r
  10. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:肾性高血压有时很难把血压控制达标,请问可以超常规剂量使用降压药吗?比如 拜新同 60mg bid ,代文320mg qd等
    cmufql  : 您好,确实是临床常见的问题。我们也经常将降压药超说明书加大剂量服用,如硝苯地平控释片(拜新同)60mg每8小时一次口服,而代文在发表过临床试验中观察过320mg/日-640mg/日的剂量,证明安全性和耐受性良好。但我觉得还是要首选联合用药降压,并且一定要做动态血压监测,摸清患者血压节律,峰值和谷值的时间。一定不能起始就大剂量,要小剂量开始,逐渐加量,并且详读说明书,注意肝肾功能不全等其他注意事项。避免患者出现血压过低导致的症状和缺血性心、脑、肾损害。否则确实会有医疗隐患,如果患者确实出现了肝肾功能损害,或者出现了症状性低血压,缺血性心...查看详细>>http://dxy.me/eyM7Rr
  11. xiaospring
    xiaospring  :@cmufql 提问:同一类的联合,比如 氨氯地平+硝苯地平,可以用于肾性高血压吗?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问。降压药物在作用机制不同和互补的情况下才可以有效地联合。理论上讲,同类药物最好不联合应用。但有两类降压药物,在同类药联用中有肯定而显著的作用。一类是利尿药:噻唑类利尿药与袢利尿药或保钾利尿药合用,能增强疗效、减少副作用,尤其对肾功能障碍者,同时减少低血钾症;另一类是二氢吡啶类钙通道阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作用位点互补,产生协同降压作用。有报道硝苯地平与地尔硫卓合用的效果,优于单用心痛定或心痛定与异搏定并用。除这两种情况外,我想两种氨氯地平+硝苯地平的联合,与将现有的氨氯地平+硝苯地平加量可能效果差别不大,...查看详细>>http://dxy.me/a2iiIb
  12. DXY721
    碳酸镧  :@cmufql 提问:指南不主张ACEI和ARB联合应用控制血压,但是对于已经透析的CKD患者残存的肾功能已经丧失殆尽的时候,是否可以考虑两者联用呢?因为我们发现透析患者有时候两者联用降压效果比单用好,而且患者的血钾并没有超过正常上限,只是现在没有支持可以联用的依据。
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 目前的随机对照研究证明ACEI和ARB联合应用显著增加了低血压症状、晕厥、高钾血症和急性肾损伤的发生率。对透析无残余肾功能的患者急性肾损伤的发生可以不予考虑,但仍要注意高钾血症的发生。因为肠道排钾也是维持体内钾平衡的一个途径,无尿时甚至代偿性升高。肠道排钾也受醛固酮的调控。如果患者没有高钾血症,我们也联合应用过ACEI和ARB,没有发现严重不良反应。但其实降低血压的效果是否优于现有的ACEI或ARB加量也没有定论。并且其他类别药物的联合也必不可少,血液透析患者血压的控制方法首先仍要充分透析,...查看详细>>http://dxy.me/QVZzMf
  13. DXY721
    碳酸镧  :@cmufql 提问:当一个CKD患者同时合并高血压病的时候,如何鉴别血压升高是原发性高血压所致还是肾性高血压?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 呈血压明显升高的慢性肾炎需与原发性高血压引起的继发性肾损害(即良性小动脉性肾硬化症)鉴别,后者先有较长期高血压(一般5-10年),其后再出现肾损害,临床上以远曲小管功能损伤(如尿浓缩功能减退,夜尿增多)多较肾小球功能损伤早,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有轻度镜下血尿),常有高血压的其他靶器官(心、脑)并发症。另外原发性或肾性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和明显升高(一般超过180/120mmHg),小动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死,可在短期内出现肾衰竭,并有持续蛋白尿、血尿及...查看详细>>http://dxy.me/2A7NR3
  14. DXY721
    碳酸镧  :@cmufql 提问:透析患者的血压越透越高,这种情况下是否可以认为是肾性高血压所致?对于这种患者,我们是间断反复让患者含服硝苯地平和口服卡托普利,貌似只能换来心理安慰,对血压控制没有实质性影响,如何在透析过程中改善这种情况?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 文献报道在血液透析过程中有50%的患者血压下降,而15%的患者血压升高,其原因大多也是肾性高血压因素导致。这些患者一般体内容量负荷过重,没有达到干体重,透析间期血压也较高,同时透析过程中RAS/交感神经反应性增强。对透析过程中血压升高的患者应尽量避免能够被透析清除的药物,在透析治疗开始前补充更多的药物,或者应用其他的方法,如更低的透析液钠浓度和更高的超滤率和超滤量。控制干体重,药物方面应用不被透析清除的ARB/ACEI、α阻滞剂、β阻滞剂和CCB类药物,鼓励患者家庭自测血压,控制透析间期的血...查看详细>>http://dxy.me/iuQvma
  15. 苹果心
    苹果心  :@cmufql 提问:范教授,您好,想请教您,临床上有部分病人的肾性高血压非常难控制,多种药物联合应用也无法控制,这时候我们是否可以选择两种同类药物联合应用,比如用两种CCB或ARB?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 降压药物在作用机制不同和互补的情况下才可以有效地联合。理论上讲,同类药物最好不联合应用。但有两类降压药物,在同类药联用中有肯定而显著的作用。一类是利尿药:噻唑类利尿药与袢利尿药或保钾利尿药合用,能增强疗效、减少副作用,尤其对肾功能障碍者,同时减少低血钾症;另一类是二氢吡啶类钙通道阻滞剂和/或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作用位点互补,产生协同降压作用。有报道硝苯地平与地尔硫卓合用的效果,优于单用心痛定或心痛定与异搏定并用。除这两种情况外,我想两种CCB或ARB的联合,与将现有的CCB或ARB加量可...查看详细>>http://dxy.me/jUZnei
  16. fast007
    fast007  :@cmufql 提问:请问,范教授,肾性高血压的射频消融的最新进展。
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是一个热点问题。 肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经纤维网。非盲肾脏神经血管内射频消融术研究显示了对难治性高血压的显著降压效果,引起了大家对此项新疗法的极大热情。与既往类似研究不同的是,Symplicity HTN-3 研究纳入了535 例难治性高血压且无CKD的患者,分为血管内神经消融组及假手术组,随访6个月,随访期间降压药物继续使用。结果发现,6个月后两组无论是诊室血压还是动态血压差异均无统计学意义。虽然这些结果对肾脏神经消融术的效果提出了质疑,然而这些阴性结果仍有可能是由于术者的经验不足所致。更重要的是,...查看详细>>http://dxy.me/AZRniq
  17. cmufql  : 你好,非常感谢您的提问,我们统编教材内科学中对肾性高血压的定义如下: 肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。(一)肾实质性高血压:包括急、慢性肾小球肾炎,糖尿病性肾病,慢性肾盂肾炎,多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压,是最常见的继发性高血压,终末期肾病80%-90%合并高血压。肾实质性高血压的发生主要是由于肾单位大量丢失,导致水,钠潴留和细胞外容量增加,以及肾脏RAAS激活与排钠减少。高血压又进一步升高肾小球内囊压力,形成恶性循环,加重肾脏病变。(二)肾血管性高血压:肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干...查看详细>>http://dxy.me/3yy22q
  18. 321wenzi
    321wenzi  :@cmufql 提问:请问范教授,我们临床上降压药需要超说明书加大剂量血压才降得下,这样可行吗?会不会有医疗隐患?因为不按说明书用药
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 我们也经常将降压药超说明书加大剂量服用,如替米沙坦80mg日二次口服,硝苯地平控释片60mg每8小时一次口服,盐酸尼卡地平80mg每8小时一次口服等。但我觉得还是要首选联合用药降压,并且一定要做动态血压监测,摸清患者血压节律,峰值和谷值的时间,小剂量开始,逐渐加量,并且详读说明书,注意肝功能不全等其他注意事项。避免患者出现血压过低导致的症状和缺血性心、脑、肾损害。否则确实会有医疗隐患,如果患者确实出现了肝肾功能损害,或者出现了症状性低血压,缺血性心、脑、肾损害,在医疗事故鉴定时,只要不能排除...查看详细>>http://dxy.me/6Jzyqe
  19. 缘分天注定6801
    缘分天注定6801  :@cmufql 提问:请问范教授,患者肾性高血压,口服苯磺酸左旋氨氯地平片10mg bid,0号1片 tid,高特灵4mg tid,倍他乐克47.5mg qd,单硝酸异山梨酯缓释片30mg qd,血压基本控制在130~160/70~80mmHg。这种用药方案合理吗?以前也试过洛汀新,傲坦,安博诺等ACEI和ARB类降压药。效果不怎么好。
    cmufql  : 您好,多谢您的提问。 您好,目前的用药方案包括二氢吡啶类钙通道阻滞剂,β阻滞剂、α阻滞剂和硝酸酯类药物,北京降压0号为复方制剂,其组份为每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。即排钾利尿剂,保钾利尿剂,直接血管扩张剂,中枢作用α激动剂。为除ACEI和ARB外的六种药物的联合。 具体的合理性需要结合患者的年龄、蛋白尿水平、肾功能水平、心脑血管疾病的情况、目前的症状来判断。如果按照患慢性肾脏病的美国退伍军人大样本队列研究的结果,血压在130-159/70-89mmHg的CKD患者校正死...查看详细>>http://dxy.me/AbIFBv
  20. 不是好医生
    不是好医生  :@cmufql 提问:范教授,请问不同类别CCB降压作用强弱差别如何,以及常用剂量及最大剂量,比如硝苯地平控释片等。可以两类CCB联用吗?
    cmufql  : 您好,多谢您的提问,确实是临床常见的问题。 在降压药物的起效方面,可能硝苯地平控释片和盐酸尼卡地平缓释胶囊起效快一些,贝尼地平和氨氯地平等相对慢一些,但如果坚持长期服用,达到稳态后的降压幅度应该都很好。我们的常用剂量硝苯地平控释片是30mg日二次,如果血压为非杓型,可30mg每8小时一次口服,如果血压仍然很高,也用过60mg每8小时一次口服。盐酸尼卡地平我们常用剂量是40mg日二次,如果血压为非杓型,可40mg每8小时一次口服,如果血压仍然很高,也用过80mg每8小时一次口服。氨氯地平5mg日二次口服,贝尼地平8mg日一次口服。目前的...查看详细>>http://dxy.me/A7riym

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