陈德昌教授:先引血 后净化

访谈简介

CRRT是将患者的血液引出身体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液的一种治疗技术,达到治疗疾病的目的。传统CRRT每天治疗持续24小时。CRRT的成功实施90%取决于导管的表现。如何快速、准确、顺利建立起血管通路并在CRRT治疗期间维持正常的通路功能是临床上最为关心的话题,如何选择导管,如何选择插管位置,怎样插管,置管后有些什么相关并发症,该如何处理也是困扰临床的一些问题。

 

本期微访谈,我们特邀第二军医大学附属长征医院ICU主任医师、中华医学会重症医学分会副主任委员@陈德昌教授与大家一起探讨“CRRT血管通路”方面的困惑与对策,欢迎大家踊跃提问!

 

@陈德昌教授,主任医师、教授,博士研究生导师。

1981.08-1986.07  第二军医大学医疗系,本科学生

1986.08-1987.07  上海长征医院心内科,住院医师

1987.08-1994.11  上海长征医院重症与急诊医学科科,住院医师

1994.12-1999.11  上海长征医院重症与急诊医学科,主治医师、讲师

1999.12-2004.08  长征医院重症与急诊医学科,副主任医师、副教授

2004.09-至今         上海长征医院重症与急诊医学科,主任医师、教授

 

业务特色:胃肠道与MODS

1、肠道微生态与细菌耐药

2、重症患者胃肠功能衰竭的防治

 

科研业绩

以第一申请人承担国家自然科学基金面上项目五项(完成四项,在研一项);上海市级课题四项(完成三项,在研一项);其它研究基金五项(完成四项,在研一项)。以第一完成人获得上海市科技进步二等奖一项、军队科技进步二等奖一项,以第二完成人获得上海市优秀发明选拔赛二等奖一项。以第一或通信作者发表论文90多篇,副主编专著7部。

 

目前任中华医学会重症医学分会副主任委员;中国医师协会重症医学医师分会常委;中国病理生理学会危重病专业委员会委员;卫生部重症医学质量控制评估中心专家委员会委员;中国微生物毒素专业委员会委员;上海市危重病专科委员会副主任委员;上海市感染与化疗专科委员会副主任委员;《中华创伤杂志》、《中华急诊医学》、《中华危重病急救医学》、《临床外科杂志》、《创伤外科杂志》和《中国感染与化疗杂志》编委。

访谈时间: 06月21日 14:00 - 15:00

   嘉宾回答(共20个问题,20个回复)
  1. sophiahyq
    sophiahyq  :@陈德昌教授 提问:在CRRT治疗中为了达到更好的剂量是不是要根据不同的治疗模式选择不同管径的导管,请问有什么推荐吗?
    陈德昌教授  : 一般按照患者身材大小选择不同管径,30kg以上可以选用10Fr的双腔导管或者12Fr的三腔导管。
  2. 陈德昌教授  : 常见于急性感染,慢性感染等各种细菌或病毒感染性疾病。感染是CBP的一个主要并发症,导管相关菌血症发生率10-20%,随着置管时间延长而逐渐增加。
  3. zhangjun83697910
    zhangjun83697910  :@陈德昌教授 提问:血滤过程中,肝素或低分子肝素具体如何视凝血功能调节用量?电解质的补充及减少具体如何实行?谢谢陈教授!
    陈德昌教授  : aPTT是反映肝素抗凝效果及安全性的一个有效指标,滤器后aPTT维持治疗前1.5-2.5倍。 低分子肝素可以用抗Xa因子监测,但是临床无法常规进行。电解质的调整还是根据患者的生化指标进行调整。血钠高于160mmol/l时,升高置换液钠溶度,避免血钠降低过快,血钠下降速度为0.5-0.7mmol/l/h,或血钠下降不超过10%。血钠低于120mmol/l时,降低置换液钠溶度,在短时间内(4~6小时)内将血钠升高近10mmol/L或升高至120~125mmol/L。随后24~48小时或更长的时间,逐渐将血清钠浓度恢复正常。
  4. zhangjun83697910
    zhangjun83697910  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!我们学习的CRRT置管都是股静脉,采取的都是CVVH治疗。有时置管难以成功,要超声引导穿刺。有没有更好的置管方法?谢谢!
    陈德昌教授  : 相对于传统的解剖定位,超声引导下的静脉穿刺具有更大的可靠性和安全性,降低并发症的发生率,尤其对小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。从解剖上,如果穿刺位置较高,股静脉总是位于股动脉内侧,但应用超声引导可为股静脉穿刺找到最佳位置,避免刺入股动脉。目前尚无比超声引导更好的置管方法。
  5. hzy198505
    hzy198505  :@陈德昌教授 提问:陈教授您好,导管目前在CRRT治疗过程中可能是被忽视的一个环节,最新的研究也指出,导管在选择上孔径越粗,流量也更好,那目前临床在治疗CRRT的时候,如何判断一个导管的好坏?是否适用于患者?导管的孔径是否也会影响导管的植入?
    陈德昌教授  : 导管的好坏标准不一,主要是从操作方便,安全,效果等角度去考虑。单纯就效果角度,能保持高流速,降低血液再循环率,降低导管失功去考量。临床会从实际出发,选择最适合患者的导管。导管孔径会影响导管植入,一般按照患者身材大小选择不同管径。
  6. syhslytherin
    syhslytherin  :@陈德昌教授 提问:陈教授您好,目前临床上使用的都是双腔的导管居多,而且好多是双D型,甚至有些是肾型的,我就想问下导管的形状对于血液的流量真有那么大的影响吗?是我们在选择时首要的考虑因素吗?
    陈德昌教授  : 导管形状对血流量有影响,但也只是影响血流量的一个参数。选择导管考虑的主要还是操作方便,安全,效果等角度,当然价格因素也是必须考虑的。
  7. Wangj0531
    Wangj0531  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!目前临床上使用的导管经常会出现贴壁的问题,请问怎样可以减少或避免贴壁的发生?有什么推荐的导管?谢谢!
    陈德昌教授  : 血管壁附近的血流缓慢,导管贴在血管壁上,导管和血管壁之间的血流则更加缓慢,甚至停止流动。即使最新的导管,该贴壁还是会贴壁。建议通过改变体位来改善这种状况。
  8. jay_wu
    jay_wu  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!导管使用一段时间后容易部分凝血导致引血不畅,您这会使用尿激酶等药物溶栓么?能否介绍下相关经验,分析下其中的利弊,谢谢!
    陈德昌教授  : 溶栓抗凝有些时候是可以考虑的,只是剂量难以掌握:剂量小了没有效果;剂量大了出血风险增加。所以根据患者情况进行个体化处理。有出血倾向或出血的患者不建议应用此方法。
  9. 求知TT
    求知TT  :@陈德昌教授 提问:陈教授您好,导管封管方面有什么好的方法吗?特别是针对不同病人的时候是不是需要采用不同的封管方法呢?谢谢!
    陈德昌教授  : 普通肝素封管  建议采用 l0 mg/ml 的普通肝素溶液封管,有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。低分子肝素封管时普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管;常规推荐:1000~1250 IU/ml。枸橼酸钠封管适应证:活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用 4%~46% 的枸橼酸钠。根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。
  10. lishaluo
    lishaluo  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!导管是CRRT成功的开端,目前临床使用较多的側孔导管贴壁,凝血风险较常见,您觉得导管选择有无更好的建议?
    陈德昌教授  : 可以选择无侧孔设计的导管,有报道可以降低凝血风险。
  11. zjingh
    zjingh  :@陈德昌教授 提问:陈教授:你好,关于导管的封管应该注意什么?大概的浓度多少合适?
    陈德昌教授  : 必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。普通肝素l0 mg/ml,低分子肝素1000~1250 IU/ml,枸橼酸钠4%~46%。
  12. zjingh
    zjingh  :@陈德昌教授 提问:陈教授:你好,导管在血管内留置有可能出现扭曲吗?如果是贴壁跟位置有关,如果是扭曲跟什么有关,该如何避免?
    陈德昌教授  : 锁骨下中心静脉置管易扭曲,尽量选用颈内静脉或股静脉置管。
  13. zjingh
    zjingh  :@陈德昌教授 提问:陈教授:你好,导管在血管内留置有可能出现扭曲吗?如果是贴壁跟位置有关,如果是扭曲跟什么有关,该如何避免?
    陈德昌教授  : 锁骨下中心静脉置管易扭曲,尽量选用颈内静脉或股静脉置管。
  14. zjingh
    zjingh  :@陈德昌教授 提问:陈教授:你好,目前市场有些高流量导管。管腔设计的改变避免贴壁,凝血的情况,不知道实际效果如何?
    陈德昌教授  : 不同的导管都有自己的特点,主要还是看临床使用效果,新型设计的导管可以减少上述情况的发生。
  15. 寒CC
    寒CC  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!我看过一些资料,有的长期导管动静脉开口是距离3厘米的,这样能一定程度减轻动静脉反接导致重复循环,最新型的导管是怎样处理这个问题的?
    陈德昌教授  : 动静脉反接必然导致再循环率,降低血液净化效率,因此尽量不要应用动静脉反接的方式。不同的导管都有自己的特点,主要还是看临床使用效果。
  16. 稻草猎人
    稻草猎人  :@陈德昌教授 提问:陈教授,针对目前临床在开展CRRT时经常会遇到各种流量报警而影响到患者治疗,针对流量问题的解决您有什么好的建议?贵院目前使用的是什么样的导管?
    陈德昌教授  : 采用合适的导管,包括导管长度、管径、高流量导管等。我院采用的是百特GDK导管
  17. liyongbo120
    liyongbo120  :@陈德昌教授 提问:陈教授,您好!请问1、股静脉置管早(24小时内)、中(3天内)及晚(3天后)期引起引血不畅的常见原因有哪些?如何预防和调整?2、无抗凝CRRT治疗时如何通过辅助技术减少堵管?谢谢!
    陈德昌教授  : 1、早期与导管贴壁,导管扭曲,置管位置相关,注意调整导管位置;中晚期主要与血栓形成相关,注意抗凝。 2、无抗凝CRRT可以用生理盐水冲洗管路,或者采用特殊抗凝工艺的导管。一体化抗凝,不局限于导管,包括CRRT机器,配套,滤器多种因素都值得关注。
  18. lb163
    lb163  :@陈德昌教授 提问:危重患者伴有低血压,动脉搏动不易触及,如何操作才能尽快成功置管。
    陈德昌教授  : 首先进行液体复苏,应用血管活性药物,等MAP回升至65mmHg后进行操作。置管也是熟能生巧的过程。
  19. xiyiyun
    xiyiyun  :@陈德昌教授 提问:股静脉置管流量不好,使用13cm,16cm,20cm的双腔11.5f的导管都不能很好解决这个问题,请问陈教授对于股静脉置管有什么方法保证流量?若患者好血压不低导管血流量不好主要与置管部位还是和导管本身有关?您一般会首选,次选,末选哪个部位置管?
    陈德昌教授  : 股静脉置管一般要求选用19-24cm,显然直径大的导管可以提供更充分的血流和减少血流不充分及再循环的危险。ICU医生一般首先股静脉,次选颈静脉,末选锁骨下静脉。导管血流量不好,需要综合考虑多方面因素。

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