胸闷咳嗽伴斑片状淡密度阴影
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患者,男性,46岁,因“胸闷,咳嗽,发热半月”入院。半月前无明显诱因下出现咳嗽,阵发性连声咳,有少许黄痰,痰无脓臭味,痰中无血丝,感胸闷,气喘,动则加重,休息后缓解,夜间可平卧。伴有发热,体温最高达39.5°感口干明显,并觉眼涩,外院行胸部CT检查(见图1)提示:两肺均可见斑片状淡密度阴影,伴两肺网格状影,呈地图样改变。在当地医院诊为“肺炎”,予以“头孢拉定、丁胺卡那”等治疗症状无改善,仍高热,继以“地塞米松”对症治疗体温有下降后转入本院,半月中患者体重减轻5-6斤。入院查体: T:37.0 ℃,R:18次/分,HR:84次/分,Bp120/80mmHg 神志清,精神萎,口唇粘膜干,上下唇粘膜溃烂。两肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,无压痛,双下肢无浮肿。查肺功能提示弥散功能下降,肺顺应性下降,外周气道阻力增加。血气分析:PH 7.47 PCO2 36mmHg PO2 65mmHg SO2 94% 痰培养无细菌生长,痰找抗酸杆菌未见,痰找真菌未见,尿常规,粪常规未见异常。柯萨奇病毒,呼吸道合胞病毒,巨细胞病毒抗体均阴性。血生化:白蛋白 23g/L,γ-GT 90IU/L,余无异常。血常规:白细胞 7.7×10^9/L, N 84.8%,HB95g/L;PLT 8010^9/L CRP 70mg/L ESR 140mm/h,痰涂片未见恶性细胞,肿瘤指标,抗核抗体,抗肾小球基底膜抗体,抗ENA抗体,c-ANCA、p-ANCA均阴性,入院后患者阿莫西林舒巴坦,阿奇霉素抗感染,班布特罗扩张气道平喘对症。患者未再发热,咳嗽,咳痰稍有好转,行电子支气管镜检查,支气管镜下未见新生物,支气管粘膜光滑,充血,考虑为支气管的急慢性炎症,予以左肺下叶基底段活检并行支气管肺泡灌洗。支气管镜检查后,患者症状好转要求出院,未进行进一步诊治,于一月后在门诊复查胸部CT见(图2)。三月后因“发热,咳嗽,胸闷3天”再次入院,患者入院前半月诉自行中药调理后出现腹泻,每日4-5次,稀便,体重下降明显。入院查体:精神萎,消瘦,口唇粘膜可见散在白色附着物。两肺呼吸音清,未及明显干湿罗音,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,无压痛,双下肢无浮肿。患者无手术外伤史,无输血史,无粉尘,有毒气体吸入史。查血常规:白细胞 6.3×10^9/L, N 84.1%,HB97g/L;PLT 80×10^9/L CRP 67mg/L。血生化:25.5g/L,余未见异常。入院后仍予以“派拉西林舒巴坦,左氧氟沙星”抗感染,反复痰找抗酸杆菌均为阴性,呼吸道合孢病毒,肺炎支原体,军团菌抗体等均阴性,复查胸部CT(见图3)。查痰培养阴性,口腔真菌涂片:找到酵母样菌。口腔内予以制霉菌素局部应用,准备待病情稍缓解后再次行纤支镜。但患者反复高热,体温最高达39.7℃,感染控制不佳,复查血常规:白细胞 4.8×10^9/L, N 80.8%,HB101g/L;PLT 161×10^9/L CRP 75mg/L,查T淋巴细胞亚群 CD2 63.9%↓ CD3 53.5% ↓ CD4 0.85%↓ CD8 38.4%↑ CD19 13.5% NK 19.20% ,再次查痰培养2次均为白色假丝酵母菌,改予比阿培南,伏立康唑继续抗感染治疗。患者诊断需考虑?(无锡市人民医院呼吸科 吴艳提供;金华市中心医院 章仲恒 编辑)
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