胸闷、气喘3月,加重20天
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患者,女,79岁,就诊前胸闷、气喘3月,加重20天。2013年10月28日查胸部CT(图1),给予头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染治疗,同时予以补充白蛋白、利尿等对症支持治疗,胸闷症状无好转。病程中患者无明显咳嗽、咳痰及发热等不适。既往有高血压病史,服用“硝苯地平”,血压控制差,半年前外伤致6/7肋骨及右上肢骨折,两个月前腰4椎体骨折。查体:体温36.5℃,脉搏98次/分, 呼吸32次/分, 血压135/78mmHg,神志尚清,精神萎靡,不能平卧,浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音低,未及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,右上肢近腕部骨折部骨隆起,轻压痛,无纵向叩击痛,双下肢不肿。予左侧胸腔闭式引流胸水,胸水检验提示:黄色浑浊,比重 1.026,红细胞2600×10^6,白细胞 6700×10^6;ADA 11u/L,总蛋白 77.9g/L,LDH 288u/L。胸水涂片未见癌细胞,引流共约1500ml胸水后拔管,拔管后行胸部CT 检查(图2)。患者胸闷、气喘逐渐加重,食欲神志等一般状况较前明显恶化。查血白细胞 10.9×10^9/L,HB 85g/L;ESR 88mm/h,血生化:总蛋白 110g/L,白蛋白 33g/L,球蛋白 76.8g/L,LDH 638g/L,IgG 68g/l,IgA <0.255g/l,IgM <0.17g/l,补体C3 0.48g/l,免疫球蛋白κ轻链 35.3g/l, 免疫球蛋白λ轻链 35.3g/l,肌酐218 μmol/L,葡萄糖7.2mmol/L。行床边胸片检查 (图3)。11月15日行右侧胸腔积液诊穿送检示:白细胞 6450μl,总蛋白 79.5g/L,LDH 267U/L,葡萄糖 2.4mmol/L,ADA 12U/L;送检脱落细胞3次,1次结果为异形细胞,右侧胸膜活检病理:少量骨骼肌,脂肪组织及增生的纤维组织伴炎细胞浸润,胸水肿瘤标志物:CA125 922.30IU/ml,NSE 17.51,其余正常。查血肿瘤标志物:CA125 127.5 IU/ml,NSE 31.99 ug/L Cyfra211 4.05 ng/ml。自身抗体(-)。N端前脑钠肽 1023 pg/ml。腹部CT示:双侧子宫及附件未见异常;盆腔积液;腰4椎体压缩性骨折。给予右侧胸腔闭式引流。患者一般状况逐渐变差。骨穿结果见图4。
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