突发高热伴胸痛 (少见病例)
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患者女,50岁,农民,因“畏寒发热半月余,咳嗽咳痰一周”于9月21日入院。患者半月前无明显诱因出现高热,最高体温39.5℃,伴畏寒、寒战、乏力、右侧胸痛,一周前出现咳嗽、咳少量黄脓痰。外院胸部CT提示右肺中叶炎症,先后予“头孢地嗪、左氧氟沙星、阿奇霉素+比阿培南”治疗后仍有发热,最高体温40.7℃。既往史无特殊。体检:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压120/75mmHg;神志清,双肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未及明显病理性杂音。辅助检查:血常规:白细胞22.57*10^9/L,中性粒细胞比例90.7%。生化组套:谷草转氨酶 11.8u/L,肾功能正常,白蛋白32g/L。血沉40mm/H,C-反应蛋白81.8mg/L。免疫球蛋白:IgG 6.9g/L。电解质:钾2.94mmol/L,钙2.08mmol/L。降钙素原 0.32ng/ml。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗ENA抗体组套12项均阴性。冷凝集试验:阴性。血清结核抗体(金标法):阴性。γ-IFN:12.7pg/ml。痰涂片:未检到抗酸杆菌。痰培养:正常菌群生长。肺功能未见明显异常。胸部CT(见图1):肺部病灶较前扩大,心脏明显增大,双侧胸前少量积液、心包积液。入院后第二日起予万古霉素(来可信)1g q12h、头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)2g bid抗感染,患者仍有高热,体温最高达39.7℃,并有胸痛,予吲哚美辛半枚塞肛后体温可降至正常。5天后复查血常规示:白细胞15.75*10^9/L,中性粒细胞比例86.6%,血红蛋白104g/L,血小板366*10^9/L。C-反应蛋白 120mg/L。生化组套:肝肾功能正常,白蛋白34g/L。9月24日行支气管镜检查,予右肺中叶内侧段灌洗、刷检示:灌洗液涂片未见细菌,刷片及灌洗液中结核杆菌DNA定量均<500拷贝/ml。(活检结果暂不公布)。肺功能显示弥散功能和通气功能基本正常。9月27日开始予甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40mg qd治疗,体温降至正常,咳嗽咳痰、乏力症状较前好转。9月30日将抗生素降级,仅用头孢西丁钠(法克)2g bid治疗。10月6日患者已用甲泼尼龙琥珀酸钠(米乐松)40mg qd一周,复查胸部CT(见图2)示:右肺中叶炎症较前部分吸收。10月18日复查胸部CT(见图3)示:右侧肺部炎症较前吸收明显。出院带药:头孢地尼(恒丹)0.1g tid,激素改为口服泼尼松龙片40mg qd,一月后将其减量为30mg qd。11月8日复查胸部CT(见图4)示:右侧肺部炎症较前稍吸收。纵观治疗过程,抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗后病灶不断吸收变小。
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