患者男、67岁、农民 主 诉:右下腹疼痛3+天
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现病史:患者入院前3天,无明显诱因出现右下腹疼痛,呈持续性隐痛不适,无放射痛,伴恶心无呕吐。无畏寒、发热,否认肛门停止排气排便,否认尿急、尿频、尿痛等症状,2小时前病员在当地卫生院诊断“阑尾炎”,急诊行“阑尾切除术”,当地手术医生术中发现“阑尾继发性炎症,腹腔积脓”考虑腹腔有其它疾患。为进一步诊治,术后转入我科。 既往体健,无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,无手术、外伤史,无青霉素、磺胺等药物过敏史,无输血史,预防接种史不详,各大系统回顾无特殊。生于当地,无疫区居住史,吸烟20支/日,偶饮酒,无毒物、放射物接触史,无冶游史;已婚。否认家族中有类似病史及遗传性疾病史。 体格检查:体温:37.0℃ 脉搏:70次/分 呼吸:20次/分 血压:130/80mmHg 神志清晰,发育正常,营养良好,急性病容,表情痛苦,自主体位。皮肤黏膜无黄染,毛发分布正常,皮肤弹性好,无皮下结节、瘢痕,无皮下出血、皮疹,无淤点、淤斑,皮肤无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。头颅大小正常无畸形。双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆对光反射正常。耳廓正常,无听力障碍,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,鼻腔通气良好,无副鼻窦压痛。口唇正常,口腔无特殊气味,伸舌无偏斜,口腔粘膜无溃疡,双侧扁桃体无肿大。颈软,颈静脉正常,气管居中,甲状腺无肿大,颈动脉无异常搏动,未闻及血管杂音,颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称,双侧触觉语颤传导正常,语音传导正常。无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双侧未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位置正常,搏动范围正常,心前区未触及震颤和心包摩擦感,心界不大,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部稍隆,腹式呼吸减弱,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,右下腹壁接血浆引流管一根,引出少量淡血性液体。右侧腹压痛,有反跳痛,肌张力稍高,未触及包块。肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区稍叩痛,脾浊音区正常,胆囊区叩痛。移动性浊音阴性。肠鸣音2次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如。肛门生殖器未查见异常。神经系统:语言流利,理解力、计算力、定向力正常,痛、温、触觉正常,四肢肌力、肌张力未见异常,脑膜刺激征阴性,病理征未引出。 初步诊断:1.腹痛待诊?2.阑尾炎术后。入院后给予禁食,抗感染,抑酸,止血,对症治疗。查血常规:Wbc:7.09x109,NEU:92.6%,LYN4.7% , EOS:0%。Hb:88g/L,PLT 73x109。肝功:GGT180.8u/L Alb 32.40g/L,TBIL、DBIL正常。肾功正常。血淀粉酶、电解质正常,入院第3天腹部DR示结肠梗阻,反应性肠充气,腹腔彩超示,胆囊炎性改变,胆囊增大(10x3.2cm),主胰管扩张(0.3cm),胆总管扩张(1.2cm),右膈下包裹性积液,腹腔积液,入院后第5天复查入院后查血常规:Wbc:4.67x109,NEU:71.90%,LYN16.52% , EOS:1.30%。HB:96.00g/L,PLT 129x109/L。肝功肝功:ALT69.3U/LALP245.2U/L GGT433.1U/L AST69.7U/L TP58.9 g/L Alb 31.3g/L。AFP(-) CEA (-) CA19-9(-) CA12-539.80U/ml。HCV(-)抗-HIV(-) TPPA(-) 两对半:HBsAb(+) 余(—)。入院第8天复查彩超示:胆囊增大(12.4x3.2cm),胆总管上段扩张(1.3cm),左肾结石伴积液,右肾结石。治疗上继续抗炎对症。 讨论目的:1、患者诊断及依据? 2、鉴别诊断? 3、需要进一步做哪些检查
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