病例挑战:腹痛、便血原因待查
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病历资料 患者, 男,45岁,农民。以“发热、腹痛、呕吐、腹泻11天”为主诉,于2008年5月2日急诊入院。患者于4月21日在酒店用餐(未喝酒)后的当天晚上觉发热,并感腹部不适,早饭仅吃半碗稀饭后,感中上腹部呈持续性疼痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐、腹泻,排水样便,来见脓血。即去当地医院就诊,查体温38.2℃,血白细胞1.6 ×10 9/L,N 0.87,L 0.12,E 0.01。粪细菌培养(一),血、尿淀粉酶正常。 临床诊断:急性胃肠炎。经补液、抗炎、解痉等治疗无 效,腹痛时轻、时重。4月25日晨排稀便带血,镜检红细胞(+++),白细胞(+)。28日晨排鲜血,量不多,每次约5~10ml。每隔约2小时排便一次。虽经医院积极治疗,病情仍未见好转,日见消瘦,体重下降6kg。于5月2日遂转至我院。患者无烟酒嗜好。当地无类似病人,家族史无特殊。 体检:T 38.3℃,P 90次/分,R 20次/分,BP120/70mmHg。发育尚好,神志清,消瘦,急性面容,痛苦表情。皮肤粘膜无发绀,浅表淋巴结来触及,巩膜无黄染。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。心肺检查未见异常。腹平软,中上腹有压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。下肢肌肉触痛。神经系统检查未见异常。 辅助检查:RBC 385×10 12/L,Hb112g/L,WBC 11×10 9/L,N0.90,L0.10,PLT 200×10 9/L,血沉40mm/h;BT(Duke法)3分钟,PT(Quick法)13秒。尿淀粉酶400U,血淀粉酶60u,空腹血糖 5.0mmol /L,总蛋白80g/L,白蛋白42g/L,球蛋白38g/L,A/G比值为1.1:1。碱性磷酸酶(AKP)3.2μmol·s-1/L,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)130U及谷-草转氨酶(GOT)、谷-丙转氨酶(GPT)、血清总胆红素、直接胆红素、血尿素氮、血肌酐等均正常;乙肝表面抗原阳性。OT试验1:10000(-)。免疫蛋白电泳未见异常。腹部B超示:肝门淋巴结肿大。CT示:肝门淋巴结肿大。
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