1、胸水查因。 2、下一步治疗方案。
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1.小明(化名),男,70岁,急性病程。 2.主诉:间断咳嗽、咳痰1月,右侧胸闷痛2周。 3.现病史: 患者于1月前无明显诱因间断咳嗽,呈阵发性咳;咳痰,量多,呈白色泡沫痰,伴低热,无规律热型,体温波动于37-38℃,无盗汗;右侧肢体、胸部水肿,无头晕、头痛,无气促、胸闷,无全身肌肉酸痛,2周前逐渐出现右侧胸闷痛,呼吸困难,全身乏力,腹胀,在农垦第二医院给予抗炎治疗,并抽出胸水5000ml,但复查仍有胸水不断生成,每日引流胸水约500ml,来我院时患者精神、体力、食欲、睡眠一般,体重近一个月减轻10kg,大小便正常。 4.既往史: 5年前因“脑出血”后右侧肢体偏瘫,口角歪斜,不能言语。无吸烟、饮酒,无其余特殊病史。 4、体格检查 体温36.0℃, 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压124/91mmHg 慢性面容,神志清,气管左偏,右侧胸廓饱满,胸骨无压痛,右侧呼吸运动减弱,肋间隙增宽,语颤减弱,叩诊浊音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,左侧肺可闻及散在湿性啰音,无胸膜摩擦音。心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 外院检查结果: 2016-06-16:血生化:WBC:6.91*10^9/L,NE%:71%,PLT:368*10^9/L,BNP:227ng/L,免疫球蛋白、补体正常,胸水生化:TP 47g/L,LDH 451U/L,ADA 37U/L,胸水病理:未找到癌细胞;镜下可见淋巴细胞。 2016-06-24:血常规:WBC:9.15*10^9/L,NE%:73%,PLT:478*10^9/L,血生化:TP:63g/L,ALB:30g/L,乙肝二对半:HBSAb阳性,HBcAb阳性,胸片:右侧胸腔中等量积液, 2016-06-28胸水生化:TP 36g/L,LDH 321U/L,ADA 29U/L, 入院后: 2016-07-01胸水彩超:右侧大量胸腔积液。胸水常规:李凡他试验阳性,细胞总数1650*10^6/L,有核细胞1080*10^6/L,单核细胞70%,胸水生化LDH 401U/L,ADA 36 U/L,胸水CEA正常。 2016-07-02血常规:WBC:7*10^9/L,NE%:72%,PLT: 304*10^9/L,血生化:TP 52g/L,ALB 25g/L,肺癌四项:NSE 18ng/mL,ESR 37mm/h,免疫四项、凝血四项、尿常规、大便常规正常。 2016-07-04胸腔镜镜下可见:右侧胸膜粘连及小结节,取活检病理结果:坏死及炎性渗出 2016-07-07胸部CT平扫:双肺散在炎症;右侧液气胸,肺组织压缩约60%;右侧胸膜粘连增厚;肝内数个小圆形低密度病灶,考虑小囊肿可能性大。 2016-07-08 全身骨扫描:未见骨转移改变。 2016-07-11胸部增强CT:同前比较右侧胸壁皮下气肿增多;右侧胸膜广泛增厚粘连;余同前。 2016-07-13腹部彩超正常。 2016-07-18复查血常规: WBC:7.6*10^9/L,NE%:77%,PLT:381*10^9/L,血生化: TP 40g/L,ALB 19g/L,尿酸527umol/L,ESR 23mm/h 2016-07-24将7月4日的病理切片送中山大学附属肿瘤医院复检结果:炎症及纤维素样坏死。入院后给予左氧氟沙星抗感染,胸水未能控制,每日引流量约1000ml,2016-07-10至2016-07-19给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺试验性抗结核治疗,每日引流胸水仍有600-700ml。
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