加速康复理念下,肠外营养与肠内营养如何更好地搭配?

加速康复理念下,肠外营养与肠内营养如何更好地搭配? (2017-10-23 10:50)

加速康复外科 (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 在上世纪九十年代由瑞典 Kehlet 教授提出,意在通过围手术期一系列循证医学证据支持的、优化的措施,减少或降低患者生理及心理的应激状态,实现术后快速康复。营养支持治疗在 ERAS 中作用显著,与 ERAS 理念不谋而合,其最主要两方面体现在:对于存在营养风险或者营养不良患者术前营养干预,和对于所有手术患者的术后早期肠内营养。

在肠内营养(Enteral Nutrition, EN)作为临床营养支持治疗首选的情况下,肠外营养(Parenteral Nutrition, PN)仍有着其不可替代的地位和作用。适当的营养补充量、恰当的营养途径和合理的营养干预时机一直是临床实践中的关注重点,甚至是难点和困惑。EN 因符合生理、术后感染性并发症少、术后住院天数短、花费少等优势,是首选营养途径。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在最新外科临床营养指南中,分析了 15 项 EN 与 PN 对比研究的临床试验,6 项提示 EN 显著获益,8 项虽未见显著差异,EN 组的卫生经济学指标更优。然而,术后早期胃肠功能障碍导致的 EN 不耐受在临床上很常见,尤其胃肠手术患者,术后腹胀、腹痛的主诉比比皆是,是阻碍术后早期 EN 及 EN 增加的主要原因,也是 PN 应用的主要指症。有随机对照试验表明,PN(25 kcal/kg, 1.5 g/kg 蛋白)不增加术后高血糖和感染并发症,同时显著增加正氮平衡。尤其在危重症患者中,营养不良发生率高、EN 耐受差、早期 EN 开始晚、热卡不足、累计能量供给不足,这些因素导致 ICU 患者并发症及死亡率增加。ASPEN 及 SCCM 指南明确,对于营养不良或者高风险患者在 EN 不可行或供能不足时尽早开展 PN。

伴随 ERAS 理念的推广和践行,临床营养支持治疗的作用将不可低估,但是在面对 EN 和 PN 的跨世纪争议时,如何有效发挥 EN 的生理滋养作用,PN 的灵活快速补充作用,从而实现临床营养的终极目标-能量和蛋白的双重达标,最终真正促进病人康复。

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