张玉强教授谈透析通路热点、不足及误区

访谈简介

本期微访谈,丁香园很荣幸请到了第二军医大学附属长征医院肾内科张玉强教授,与大家一起探讨「透析通路的热点、不足及误区」相关问题。


张玉强教授将悉心为你解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。


专家介绍


张玉强,第二军医大学附属长征医院肾内科教授、主任医师、医学博士。肾脏病和血管通路著名专家。 从事肾脏病临床、科研及教学工作二十八年。


对蛋白尿、血尿、慢性肾炎、糖尿病肾病、多囊肾及急慢性肾功能衰竭的诊治具有丰富的临床经验。擅长各种血管通路手术及腹膜透析管植入术和肾穿刺活检术。对各种复杂疑难血管通路的建立和修复,具有独到的经验。


在国内积极倡导和践行 「强化血管资源的保护,重视术前评估,加强术后监管」 及 「Fistula First」 的理念;较早成立包括透析医师、透析护士、超声医师、介入医师组成的血管通路团队;在国内较早开展上臂动静脉内瘘、转位血管移植、人造血管内瘘、长期留置导管置放术、外周血管和中心静脉狭窄介入治疗以及腕管综合症松解术等,并发明经颈外入路长期导管植入术及采用自制 HN-1 型血管扩张器治疗血管狭窄以及改良腹膜透析导管置放术等多项新术式,在国内同行中得到广泛推广;二十余年来培养了大批血管通路专业人才。


目前累计各种内瘘手术逾 16000 例次,手术数量及质量处于国内领先水平。目前还负责科室国家卫生部腹膜透析示范中心和肾穿刺活检工作。


现担任中国医师学会腔内血管学分会血管通路专业委员会副主任委员,中国医学装备学会血液净化分会常委, 中国医促会血管外科分会血管通路专业委员会常委,中国非公立医院学会肾脏病分会血管通路委员会常委,中国医院学会血液净化分会血管通路专家组成员等学术团体职务,并担任多个血管通路专家委员会顾问。


先后发表包括 SCI 及核心期刊等学术论文 50 余篇,参编专著 10 余部,获得或参与获得国家自然科学基金、军队及上海市各项科研基金 5 项,先后获得国家、军队及上海市科技进步奖二等奖等 4 项。

 

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访谈时间: 01月23日 - 02月10日

   嘉宾回答(共23个问题,21个回复)
  1. lkf0916
    lkf0916  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张老师颈外静脉入路置入卡夫深静脉导管是您的首创。有些患者颈外走形是向腋静脉方向的,这类患者您是如何通过颈外置入导管至右心房。另外对于非阶梯状如palindrome导管又是通过何种技术由颈外入路置管的?
    dxy_uxvsjb3r  : 静外入路是一个非常好用的长期导管置入径路,解决很多特殊问题。为避免置管进入腋静脉方向,手术中需要注意游离颈外静脉适当,并有意识的向外侧牵拉静脉血管,通过置入导丝和细扩张管可以明确判断导丝走向,并可以按常规方法经导丝逐级扩张血管,所有导管都可以通过采用经撕脱鞘的方法进入中心静脉和右心房
  2. zhgb75123
    zhgb75123  :@dxy_uxvsjb3r 提问:做AVF时,动脉和静脉间距大的话,也适合做端侧吻合吗?有人建议分别靠近动脉侧和静脉侧做两个纵切口,再做个隧道,静脉穿过隧道与动脉吻合,这种情况将来是否容更易发生狭窄?谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 其实前臂内瘘头静脉和桡动脉相距不会很大,不需要转位手术,也基本上适合端侧吻合。如果确实需要双切口(转位),一定要注意转位血管不能扭曲,特别是转折部位要游离充分,不要卡压牵拉,造成人为狭窄,如果游离长段血管,因为游离的血管滋养血管破坏较多,相对更容易硬化狭窄
  3. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:临时静脉导管的侧孔和尖端之间的部分,似乎封管的肝素等到达不了这个地方,由此会导致这个部位血栓的高发,您怎么看这个问题?
    dxy_uxvsjb3r  : 是的,由于侧空的存在,导致肝素容易随血流冲走而更易形成血栓,这是现有导管结构造成的,所幸临床上大多数还是能够满足短期使用的,改进结构是一个方法,比如尽可能消灭侧空远端的死腔。在临床上我们应该尽量减少临时导管留置时间,选用材料工艺好的导管,透析间期必要时进行追加肝素封管等,若要较长时间留置导管,建议改用材质更好流量更大的长期导管。
  4. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:有人说做的内瘘手术追求小切口以及速度快,您如何看待这个问题?
    dxy_uxvsjb3r  : 切口大小和手术速度都不是追求的目的,应该与术者的手术能力有关,通常内瘘手术多在腕部,再大的切口也大不到哪里,除非是技术不过关,反复延长切口,一般都在2-3公分左右,过于追求小切口没特别意义,速度也应服从于质量,通常所谓速度快是建立在手术熟练的基础上自然形成的,不是追求的方向。
  5. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:替新战友问:大家做动静脉内瘘时请问,1、什么时候做端端吻合什么时候做端侧吻合。2、做端侧吻合桡动脉切口是纵行开还是横行切开。谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 通常二种手术方法都是可行的,与个人手术技巧好偏好有关,目前端侧吻合的更常用,保留了桡动脉的连续性和生理结构,也为将来闭瘘(如肾移植后)桡动脉的完整做保留。理论上对尺动脉血流不佳的,只能考虑端侧而不能做端端。但是端侧的窃血发生率要稍高一点。通常端侧桡动脉的切口采用纵行。
  6. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:替战友问:给一个病人插颈内静脉留置管时,导丝进去约15-20cm,患者诉右手麻痹感,烧灼感,胸闷,心悸,退出部分导丝,后患者诉上述症状有缓解,但仍有胸闷心悸感,后立刻出现意识丧失,大小便失禁,血压测不到。请问这样的情况如何考虑?该怎么处理?手麻痹感有意义吗?
    dxy_uxvsjb3r  : 这种情况是可以发生的,与导丝刺激心脏敏感部位有关,导致阿斯综合征发生。所以现在强调颈内静脉置管需要心电监护,床旁备急救包,导丝不要进入体内过多,动作轻柔,减少和避免对心脏的刺激。处理上应该根据心电图提示进行处理(心律失常甚至室颤可能),积极抗休克治疗。
  7. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:请问张教授,您觉得目前我们的通路工作有哪些不足的地方需要改进的吗?该如何改进?谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 这是个比较大的问题,涉及很多方面,简要谈几点:随着认识的提高,现在已经有许多共识的内容被大家接受,比如血管通路是伴随透析患者终生的生命线,而不是一个单纯的手术吻合,要重视包括术前血管保护、术前评估、手术技巧、围手术期的处理、规范化穿刺、术后监测及并发症处理等各个环节。现实情况是,虽然有提高,但是就总体而言在每一个环节都存在认识不足、重视不够或者处理不当的情况。大家往往容易想到的就是手术技巧问题,这个问题经过正规培训和积累是可以解决的,但是意识问题理念问题需要有更多的人员、更大范围的部门和更高层面的负责人加以提高、加以重视和解决的。比如...查看详细>>http://dxy.me/YZfaMn
  8. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:替网友问:目前血管通路的维护很重要,许多复杂手术都只能在大的中心开展。张主任觉得这是制约通路发展的因素吗?该如何破局?
    dxy_uxvsjb3r  : 我临床上的体会是:大多数血管通路的建立是相对比较容易的,肾内科医师经过正规培训以后,都能够较好的完成。复杂的手术相对比较少见,而且大多数是因为平时重视不够(包括日常监测缺乏、认识不够、穿刺技术和理念较差等)等导致患者的病情没有及时处理而变的复杂。因此我觉得可以从几方面加强,一是提高认识,建立正规的监测制度和体系,二是提高手术医师的技术培训,三是建立区域性的技术支持中心,保证复杂患者能够就近转诊治疗。
  9. zhgb75123
    zhgb75123  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授您好!内瘘吻合口及动脉侧狭窄的PTA治疗,易损伤内膜或斑块脱落引起血栓形成,有哪些措施可以防止呢?谢谢
    dxy_uxvsjb3r  : 的确,吻合口及流入道狭窄PTA治疗时,容易引起血栓形成,至少有几个方面需要注意:1.操作前的评估非常重要,高龄、糖尿病、透析龄长的患者,动脉血管钙化比较严重,进行PTA时,通过导丝和球囊时要轻柔,尽可能避免反复长时间导丝损伤刺激血管,通过球囊和导丝的配合通过狭窄部位,必要时需要支撑导管辅助。2.上鞘后立即予以肝素1500-3000U抗凝,3.选用跟进性和顺应性好的球囊,4.选用球囊的直径要适当,特别不要过大,5.有时候需要经动脉入路更容易通过狭窄病变。另外,熟练的技巧和经验,操作者之间的配合都是成败的重要因素!
  10. xiaospring
    xiaospring  :@dxy_uxvsjb3r 提问:替战友问:Seldinger 技术用于腹透置管,最近很热,请问张教授如何看待?
    dxy_uxvsjb3r  : 这个技术有它的优势,最早是从紧急置管腹透演化过来的,具有创伤小,时间短等优点,甚至有人说拔管也容易一些。对于可以进行深静脉长期置管的同行来说,技术上更不存在问题。但对于有过腹部手术史的患者,不建议采用此方法。还有穿刺损伤肠管、盲穿损伤腹壁血管的可能。我们结合现有的条件,尝试采用气腹针穿刺、超声实时引导,必要时还可以结合硬导引钢丝经撕脱鞘置入腹透管,基本可以保证手术安全准确。我科现在两种方法都在做。 另外,前面的网友xxzjcg提问因为设置问题,不能直接回复,借用此处做一回复,谢谢。 这个患者的处理是不正规的,首先对于反复流量不好的患...查看详细>>http://dxy.me/QNFJF3
  11. 许馥甜
    许馥甜  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授,你好!如图可见内瘘主干流量不佳,侧枝充盈,压迫侧枝后主干流量好转,能否结扎侧枝?结扎时离主干有没有距离的要求?还是离主干越近越好?谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 这个患者首先考虑的不是结扎分支的问题,通常血流都是向回心方向回流,只有回心方向遇到阻力才会返流入向远心方向,因此,应该好好检查回流主干是否有狭窄或阻塞或成熟不良,必要时需要影像学检查加以确认,如果有,可以行PTA等加以解除。另外,像这个患者的分支血管是个很好的介入穿刺如路部位,现在提倡尽量保留,只有在绝对血流量不能满足透析时,才考虑结扎,结扎时靠近主干,但不要造成主干狭窄
  12. 杏林中人swg
    杏林中人swg  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授,您好!动静脉内瘘术前评估血管,行血管彩超检查测头静脉内径时,需不需要扎止血带使浅表静脉充盈的后测量?
    dxy_uxvsjb3r  : 很好的问题。确实在术前超声评估时,需要测量束臂前后浅表静脉的内径,用以判断头静脉的可扩张度(充盈度),也是判断内瘘未来成熟质量的一个很好的标准
  13. nk66
    nk66  :@dxy_uxvsjb3r 提问:请问张教授。遇到流出道狭窄的病人,选用pta,自体血管补片,大隐静脉桥接和人工血管桥接,哪个通畅率很高一些,谢谢。
    dxy_uxvsjb3r  : 手术比PTA的通畅率高是有很多文献的。补片(自身/移植物)和桥接血管(自身/移植物)哪个通畅率高我没有看到相关文献,我个人临床上,还是由患者的病变程度及是否有合适的自身血管决定采用哪种手术方式,尽量选用自身材料,狭窄范围小的,尽量采用自身静脉或扩张的瘤壁做补片,范围大的,则自身血管桥接,自身血管条件不具备或患者经济条件好的,可以考虑移植物补片或血管桥接。另外,自身血管虽然相容性不存在问题,但是,长段游离血管,由于缺少滋养血管,容易硬化和纤维化。
  14. dxy_m4loa4sr
    dxy_m4loa4sr  :@dxy_uxvsjb3r 提问:请问张教授内瘘堵塞多长时间内有手术修复可能?介绍介绍上肢之外的内瘘,谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 内瘘堵塞的时间不是决定是否能修复的唯一和决定因素,而是需要综合考虑多种因素,比如血栓的范围、血管的损伤硬化程度等等。通常大多数在1-2周内的堵塞都有可能修复
  15. eyoume
    eyoume  :@dxy_uxvsjb3r 提问:请问如果前任医生给患者选择股静脉置管,因透析血流不足请求换管,在管道通畅的情况下,您会如何处理?
    dxy_uxvsjb3r  : 对不起,没有领会你的意思,能否再详细具体点?
  16. dxy_pi7denc5
    王洪瑞  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授好,请问如果自身动静脉内瘘不成功,怎样选择移植物内瘘,还是半永久导管?
    dxy_uxvsjb3r  : 这个问题原则很清楚,先自身内瘘,再移植物内瘘,最后长期导管。但是在临床实际工作中,要根据具体情况决定,比如,有的患者预期寿命较短或者自身血压很低,可能长期导管需要优先选择
  17. jiandan751212
    jiandan751212  :@dxy_uxvsjb3r 提问:中年男性,血透3年,通路为左上臂内瘘,三月前出现左上臂内瘘止血困难,ctv检查发现左头静脉弓,左侧无名静脉狭窄。由于经济困难患者放弃pta治疗。给予右侧前臂行内瘘手术,现要关闭左侧上臂内瘘,关闭左上臂内瘘需要切除瘤样扩张静脉吗,如果单纯结扎,会不会有血栓形成
    dxy_uxvsjb3r  : 这个患者瘤体较大,关闭内瘘时需要部分切除瘤样扩张,否则会形成较大血栓;手术时,注意应该先在吻合口近心端游离控制肱动脉,避免大量出血
  18. dxy_it2dovvr
    dxy_it2dovvr  :@dxy_uxvsjb3r 提问:内瘘术后五年才透析,现在透析也快一年了,吻合口处的鼓包特别大,最近一段时间透析三小时后有时会有上臂内测血管跳痛,在穿刺点上方五厘米左右,有时可忍有时不能忍,请问1.问什么患者的血管扩张的很曲张?是上臂血管不通的原因吗?2.为什么透析三小时后会上前臂血管疼痛呢?
    dxy_uxvsjb3r  : 从照片看患者肯定存在回流受阻的情况,好好进行物理检查,必要时造影检查,及时解除梗阻,可以改善上述情况。另外,这个患者的瘤样扩张可以进行观察,不需要立即手术
  19. liao-13
    liao-13  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授,请问,怎么预防高位瘘早早的出现瘤样扩张?
    dxy_uxvsjb3r  : 可以参考前面一个问题。上臂内瘘还要注意动脉吻合口要控制直径大小,通常不要超过6mm。
  20. xuanjianzong
    xuanjianzong  :@dxy_uxvsjb3r 提问:张教授您好,我们是基层血管通路医生,现有一病人内瘘吻合口处血管充盈,有假性动脉瘤趋势,还如何预防处理,谢谢!
    dxy_uxvsjb3r  : 吻合口假性动脉瘤多与手术损伤血管有关,也与静脉回流受阻、高血压相关。手术技巧很重要,尤其分离静脉要轻柔;仔细检查内瘘回流血管有无狭窄、阻塞,必要时需要影像学检查;另外瘤样扩张与患者高血压有密切关系,大多数患者收缩压都高于180 mmHg,控制血压是经常被忽视的方面。对于小的瘤体可以观察和戴护腕,对于较大或短期内突然增大的瘤体,需要进行手术治疗,包括瘤体整形或切除。

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