张晓良教授谈维生素D治疗肾脏病的新认识

访谈简介

本次微访谈,丁香园有幸请到东南大学附属中大医院肾病内科张晓良教授,与大家一起探讨「维生素 D 治疗肾脏病的新认识」。

 

张晓良教授将悉心为你解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。

 

专家介绍

 

张晓良教授,东南大学附属中大医院肾脏科主任医师,英国 Cardiff 大学医学博士,博士生导师。现任东南大学肾脏病研究说副所长,肾科副主任。

 

曾任第八届中华医学会肾脏病学分会青年委员会委员,现任江苏省医学会肾脏病专科分会常委兼秘书,江苏省医师学会肾脏病分会常委兼工作秘书,江苏省中西医结合 学会肾脏病学组副主任委员,南京医学会肾脏病专科分会委员,江苏省医院协会血液净化管理分会委员。任 7 项学术及科技社会专家库成员。

 

以 「炎症细胞与肾小管上皮细胞交互对话在肾脏纤维化中的作用」、「血液透析患者并发症」为主要研究方向,先后主持国家自然科学基金三项,江苏省自然科学基金 一项,主持江苏省临床医学研究中心(BL2014080)项目子课题一项,主持中央高校及省级高校创新项目二项。带教硕士研究生 30 余名,博士研究生 3 名。

 

先后获得国家教育部科学技术进步二等奖、江苏省科学技术进步二等奖、中华医学科技三等奖、东南大学教学工作优秀二等奖(排名第一)、东南大学教学成果奖二等奖(排名第三)、中大医院临床教学奖等奖项。

 

微访谈时间

 

2016年9月22日15:00~16:30

 

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访谈时间: 09月22日 15:00 - 16:30

   嘉宾回答(共20个问题,21个回复)
  1. 蓝色桂香
    蓝色桂香  :@tonyxlz2016 提问:张教授您好,请问维生素D治疗为什么会对肾脏病的治疗有影响?
    tonyxlz2016  : 好大的问题呀,呵呵,但是是很好的问题。 总体来说,VD对肾脏多种固有细胞有直接的有益影响,对多种免疫细胞、免疫炎症因子等有调节作用,我们就是从事VD对巨噬细胞的影响,发现了很奇特的作用,很有意思。所以通过上述作用保护肾脏。----- 建议你参考我们最近发表的关于VD的研究文献,谢谢!
    tonyxlz2016  : 近年来我们针对VD的研究,谨供参考 1. Xiaoliang Zhang, Min Zhou, Yinfeng Guo, Zhixia Song, and Bicheng Liu. 1,25-Dihydroxy vitamin D3 promotes high glucose induced M1 macrophage switching to M2 via the VDR-PPARr signaling pathway. Biomed Res Int.2015, http://dxy.me/FVzuEv 2. 周敏,郭银凤,宋志霞,...查看详细>>http://dxy.me/bQBJja
  2. 丁香园新同学
    丁香园新同学  :向@tonyxlz2016 提问:张教授您好,请问有的患者透析后出现头痛,双下肢麻木,为什么?
    tonyxlz2016  : 呵呵,我无法猜测....... 不过,如果从发作时间上来说与透析治疗密切相关,主要要考虑透析失衡反应,有些是非典型失衡。 透析患者十分复杂,从内环境、透析充分性、透析用水、透析机消毒程序、透析膜种类、上机方式等多方面着手分析原因,还有血压、血糖等。
  3. Mrshun
    Mrshun  :向@tonyxlz2016 提问:张教授咨询一下您:60岁男性患者因慢性肾功衰行血液透析治疗两年,先有双下肢骨痛,锤打时可缓解,平素痛甚。查电解质示:磷1.87mmol/L;PTH19.30pg/ml,25羟基维生素D 29.52ng/ml。考虑肾性骨病吗?怎么治疗?
    tonyxlz2016  : 要注意是否为低动力性骨病。多由于高钙透析、VD大量使用、大量钙剂补充、糖尿病、激素使用、EPO 应用、甲状旁腺切除手术、铁的聚集导致。增加影像学检查,诊断金标准靠股活检。治疗方面:低钙透析液,非钙铝的新型磷结合剂、停用维生素D制剂,应用重组人生长激素、纠正代谢性酸中毒,改善营养状况。
  4. gsq22
    gsq22  :向@tonyxlz2016 提问:在无意愿手术治疗的病人,高钙高磷伴甲状旁腺素高的病人怎么调整药物治疗
    tonyxlz2016  : 非钙磷结合剂,或拟钙剂。药物无效患者,还是要手术。
  5. xiaospring
    xiaospring  :@tonyxlz2016 提问:请问张教授,如何监测体内的维生素D?血液检测似乎只能查25(OH)D3,这个能否反映真正的活性D?另外对人体同样重要的D2怎么办?谢谢
    tonyxlz2016  : 有很多方法,目前最好的是电化学发光法。25(OH)D3浓度与活性VD浓度密切相关,与总VD浓度密切相关,可以反映体内情况。
  6. xiaospring
    xiaospring  :@tonyxlz2016 提问:北大的研究证实活性D对降低IgA肾病的蛋白尿有一定的作用,请问张教授你有这方面的经验吗?我个人使用似乎降低不明显,是否用法用量有区别?还有就是,对于非IgA肾病的患者,也可以使用这种方式降低蛋白尿吗?比如24h-UTP仅有1g的膜性肾病?
    tonyxlz2016  : 膜性肾病方面我没有掌握。至于临床效果,我个人认为它不具备特异性显著的临床效果,作为辅助手段之一比较合适,尤其在DN这种治疗手段不多的患者。
  7. xiaospring
    xiaospring  :@tonyxlz2016 提问:这几年对维生素D的作用似乎有了更多的认识,想听听张教授对其在肾脏病领域的看法,这个话题比较泛,还请张教授见谅。
    tonyxlz2016  : 很好的问题。近年对VD的确有很多新的认识,尤其在各型CKD领域。目前主要在DN领域研究较多,的确看到了好处。IGA领域在做,有一些好的结果,但是总体临床研究规模不大,还未形成共识。不过,现在越来越多临床专家倾向于使用。另外,对于免疫的调节作用是肯定的,对肾脏固有细胞的影响也很明确,是一个很有希望的老药新用,期待后续研究。
  8. HJ2294691324
    HJ2294691324  :@tonyxlz2016 提问:对长期血液透析的患者来说,维生素D的剂量需要如何调整?有的血液透析患者PTH很高,有的却在正常范围,那么这两者的维生素D的剂量有没有不同呢?
    tonyxlz2016  : 在PTH不低的情况下,在非钙化高危风险人群,可以用维持剂量(1片),PTH升高患者,要根据指南要求调整剂量。
  9. fatwomen
    fatwomen  :@tonyxlz2016 提问:你好!张教授iga肾病每天服用维生素D的力量是多少?
    tonyxlz2016  : 要根据iPTH水平,血清VD,钙磷水平等具体情况来定,一般维持剂量0.25-0.5ug/天。
  10. 几度烟雨几度寒
    几度烟雨几度寒  :@tonyxlz2016 提问:老师您好!最近听说CKD_MBD患者也可以给营养性维生素D,请问营养性维生素D是如何在体内发挥作用的呢?什么情况下用营养性维生素D,什么情况下用活性维生素D?谢谢!
    tonyxlz2016  : 目前主要还是用活性VD。可以使用非活性VD的理由是,体内活性转化过程存在非肾的旁路途径,但目前还不是主流意见,可以考虑在CKD-3a期以前使用。
  11. 321wenzi
    321wenzi  :@tonyxlz2016 提问:张教授,甲状旁腺激素六倍以上的用骨化三醇冲击治疗要冲击多久?什么情况下停止冲击?临床上有些病人难以降到六倍以下。病人承受不起碳酸鑭之类的费用,有什么好办法降磷?
    tonyxlz2016  : 现在要严格掌握冲击治疗的慎用和禁忌证,使用期限根据iPTH反应而定,反应低下者,尽早停用。可考虑早期使用西纳卡塞治疗,根据情况可联合VD,及碳酸钙,小郭较好。再不行,尽早手术。
  12. 石老教授
    石老教授  :@tonyxlz2016 提问:慢性肾脏病腹膜透析患者高血压能应用ACEI或ARB药物吗?少尿或无尿的尿毒症病人血压高能应用利尿剂吗?谢谢!
    tonyxlz2016  : 当然可以使用者两类药物,临床证据表明,对心脑血管保护有很大益处,另外的腹膜透析患者参与肾功能的保护也很有益处。尿毒症患者不宜使用噻嗪类利尿剂,可酌情使用袢利尿剂,但是尿量少于100ml/天的人不用利尿剂。
  13. pxx8606
    圣艮山  :@tonyxlz2016 提问:张教授您好,请问维生素D对IgA的大型研究有哪些?结果如何?您怎么看待这一问题
    tonyxlz2016  : 目前这方面缺乏大型临床研究,但是有不少动物实验和小型临床研究发现有积极作用,另外,在糖尿病肾病领域研究较多,我们在这方面做了一点常识,有望成为DN的基础治疗。另外,中大量蛋白尿患者多存在VD缺乏,应适当补充,有利于肾脏疾病的修复。
  14. 冰凌鹤
    冰凌鹤  :@tonyxlz2016 提问:提问:2016KDlGO的CKDMBD指南对透析患者活性维生素D的应用进一步限制,因为有心血管钙化危险,请问你这方面的临床经验和意见?
    tonyxlz2016  : 我个人的意见是,严格按照最新指南的限制要求做,宁可少用,也尽量避免钙化风险。尤其现在有一些新兴药物问世情况下,我们已经有了其它更好的选择,比如西纳卡塞、手术治疗等。
  15. 冰凌鹤
    冰凌鹤  :@tonyxlz2016 提问:有专家认为血25OHD测试没有临床意义,在国外也基本上不属于医保报销范围,你意见如何?
    tonyxlz2016  : 目前临床上绝大部分是测定血25OH-VD,这是因为1,25-OH-VD浓度极低,临床大规模测定方法不稳定,目前仅用于科研领域。另外,有大量研究表明,两者之间纯在密切相关,前者可以反映总体VD情况,目前临床意义较大。需要注意的是,检验方法要求较高,稳定性是一个重要问题。
  16. rz6111
    rz6111  :@tonyxlz2016 提问:尿检发现尿蛋白0.2mg,请问老师:能治好吗?
    tonyxlz2016  : 您提供的数据不正确,单位有问题,请给出正确数据。
  17. huangguoli2009
    huangguoli2009  :@tonyxlz2016 提问:补充维生素D会增加尿路结石风险?需要监测尿钙吗?
    tonyxlz2016  : 目前的临床研究资料结果不尽相同,有研究表明,长期补充VD,可以增加高钙血症、高尿钙的发生,至于结石发生情况,目前没有定论,可能跟不同研究人群有关。
  18. xiaospring
    xiaospring  :@tonyxlz2016 提问:一个老年女性,自免肝,合并RTA,常年低钾,有骨质疏松,CKD3-4期,血PTH也在低值(40左右的样子),为她的钙磷和骨病费了不少心。现口服碳酸钙,活性D不敢用,双磷酸盐也在胆战心惊的用(说明书是不建议用于晚期CKD的,但是实在没办法了,骨质疏松很厉害)。请张教授指点。
    tonyxlz2016  : 不建议使用活性VD。你说的类似患者,目前尚没有理想的治疗药物。
  19. oj2345oj
    oj2345oj  :@tonyxlz2016 提问:活性维生素D,这个以前用不起,现在使用过度的药物,被推倒了风口浪尖上,请问张教授,在CKD患者中,如何把握活性维生素D的使用,使用前应常规筛查哪些指标,使用过程中,应监测哪些指标,什么情况下算是达标,长期维持治疗有何风险?
    tonyxlz2016  : 谢谢你的好问题。CKD-MBD指南中针对你的问题有详细陈述,请参考。我要指出的是,确实活性VD的临床实用存在不规范行为,总体来讲,在高钙、高钙磷乘积、同时合并显著血管钙化情况下要非常谨慎,原则上不建议使用。对于其他患者,建议尽量检测血清VD水平,个体化用药。

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