朱蕾教授:重症肺炎诊治中的问题与处理对策

访谈简介

重症肺炎大体分两种情况,一是有严重并发症或合并症,一是有广泛肺部病变和严重低氧血症。

 

重症肺炎根据病理特点主要有间质性肺炎、大叶性肺炎、局限肺炎伴弥漫性肺损伤等类型。

 

重症间质性肺炎主要是病毒或非典型病原体感染导致肺泡毛细血管膜损伤伴间质水肿,是典型肺内型ARDS。

 

多叶、段大叶性肺炎主要是由细菌(以阳性球菌为主)感染引起的局部肺毛细血管通透性增强,但肺泡毛细血管膜的结构完整,大量水分、蛋白、细胞充满肺泡,肺容积增大,故尽管符合ARDS的临床定义,但本质不是ARDS。

 

局限肺炎伴弥漫性肺损伤主要是由阴性杆菌感染引起,实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并肺外型ARDS。

 

本期微访谈,丁香园特邀复旦大学附属中山医院呼吸科主任朱蕾教授,就《重症肺炎诊治中的问题与处理对策》这一主题为大家解疑答惑,欢迎大家踊跃提问。

 

专家介绍

 

朱蕾,男,复旦大学中山医院呼吸科主任,医学博士,教授,博士生导师,学术委员会委员。

 

现任全国呼吸病学名词审定委员会主任委员,先后担任中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组、危重症医学学组、肺功能学组副组长。兼任中国医师协会呼吸专业委员会委员,上海市医师协会呼吸医师分会副会长,上海医学会呼吸病学分会委员兼重症医学学组组长。

 

兼任《中华结核和呼吸杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中国实用内科杂志》、《中华危重病急救医学杂志》、《诊断学理论与实践》等的编委、常务编委或副主编。

 

主编《机械通气》(1~4版)、《临床肺功能》(1~2版)、《临床呼吸生理学》、《体液代谢的平衡与紊乱》、《围术期重症监测与治疗》。

 

微访谈时间

2017-04-25 14:00~16:00

 

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访谈时间: 04月25日 14:00 - 16:00

   嘉宾回答(共11个问题,13个回复)
  1. 阳顶天
    阳顶天  :向 提问:请问朱教授 1.这几种肺炎处理原则有什么不同吗?2.支气管肺泡灌洗是用盐水还是无菌用水?3.所有呼衰病人都要限制补液,要脱水利尿?
    朱蕾5YG4  : 问题1已经回答过。问题2:肺泡灌洗是用生理盐水;高渗或低渗都会造成细胞损伤,不宜选用。问题3: 这个是不对的。比如哮喘,应适当增加补液,改善气道功能。
    朱蕾5YG4  : 即使ARDS,也不应该过分限制补液和利尿,否则容易导致有效血容量不足,血流量重新分布,肾脏及胃肠道血流量减少,出现缺氧性损害。过度限制补液和利尿是导致多脏器功能损伤的重要原因,是否限制或利尿以改善组织供氧为原则。
  2. 安安的美妈
    安安的美妈  :@朱蕾5YG4 提问:老师好,请问反复重症肺炎会引起的呼衰是不可逆的吗,患者最后是不是无法脱无创呼吸机。
    朱蕾5YG4  : 反复发生重症肺炎说明两种情况:一是患者有严重问题,二是治疗上有严重问题,以后者更为常见。
    朱蕾5YG4  : 肺炎如果真的反复发生,部分会发生肺纤维化,其可逆性当然会下降。
  3. 幸福的男孩
    胖了又奈我何  :向 提问:请请教一下教授这几类重症肺炎的机械通气策略的异同点
    朱蕾5YG4  : 举两种典型类型:大叶性肺炎,肺泡内充满水分和蛋白、细胞成分,容积增大,机械通气压力不能将其挤出,所以说主要目的是通过高浓度氧疗来维持适当的氧合,为有效抗菌药物治疗争取时间;间质性肺炎主要是肺泡毛细血管膜损伤,肺泡陷闭,适当的压力可以使肺泡有效开放,氧合显著改善,并能减轻肺损伤,所以说因采取定压通气或肺开放通气策略。详见《机械通气》第4版第35章第2节。
  4. caiushui
    caiushui  :@朱蕾5YG4 提问:重症肺炎患者在抗生素选择上需要注意哪些问题?
    朱蕾5YG4  : 理论上应该根据病原体选择,但是实际上临床多数做不到,主要是经验治疗。如果是多叶段局限性的炎症,同时降钙素原和中性粒细胞增高,则革兰氏阳性球菌可能大,抗生素据此选择即可;如果是间质性肺炎,绝大多数不是细菌,部分是非典型病原体致病,可选择大环内酯类或氟奎诺酮类,首选后者;病毒性感染大部分无特效药物,主要通过炎症反应来清除病原体。详见《机械通气》第4版,第35章第3节。
  5. 朱蕾5YG4  : 可以看我上次讲课的视频,以及《机械通气》第4版,第35章第2节。
  6. 回味丁香
    回味丁香  :@朱蕾5YG4 提问:部分重症肺炎或ARDS,自主呼吸很强,容控模式,6ml/kg,压力会比较低,呼吸频率增快,改用压控,PC很低的情况潮气量比较大甚至可达1000ml,什么原因,请指教
    朱蕾5YG4  : 如图显示,图形规整;患者峰压不高,呼吸频率不快,潮气量大说明病情好转,顺应性改善。该患者可以考虑撤机了,当然需结合氧浓度,先降低压力。
  7. 回味丁香
    回味丁香  :@朱蕾5YG4 提问:部分重症肺炎或ARDS,氧合100,自主呼吸很强,容控模式,6ml/kg,压力会比较低,呼吸频率增快,改用压控,PC很低的情况潮气量比较大甚至可达1000ml以上,1.这是什么原因,怎么调整呼吸参数?2.这肺的顺应性提示很好吗?3.会否会出现跨肺压伤?4.需要打断自主呼吸吗?
    朱蕾5YG4  : 呼吸深快是急性肺实变患者的生理性反应,但呼吸频率过快会引起切变力显著增大,加重肺损伤。所以用容控模式,6ml/kg时,必须用镇静-肌松抑制过快的自主呼吸;自然呼吸或者PC通气,潮气量自然增大,但是过度的深快呼吸,跨肺压和切变力皆增加,加重肺损伤,也需要抑制过强的自主呼吸。但既然是重症患者,顺应性都是下降的,只是潮气量能够明显增大的患者说明其下降幅度较低。
  8. barcelon
    barcelon  :@朱蕾5YG4 提问:慢阻肺合并严重下呼吸道感染患者出现呼吸衰竭、休克,诊治中二者以哪个为首呢?重症肺炎治疗过程中的液体控制及监测。
    朱蕾5YG4  : 呼吸衰竭和休克相互影响,两者的救治必须兼顾。可能您是担心机械通气影响循环功能,但应用得当影响有限,甚至可以改善心功能(详见《机械通气》第4版第17章第2节 机械通气对低血压的影响),当然同时必须补充有效血容量,以胶体为主。详见《机械通气》第4版第15章第1节,机械通气与组织供氧。
  9. 472569237
    472569237  :@朱蕾5YG4 提问:请教朱教授: 1、对于表现为间质性病变为主的重症肺炎,需考虑哪些致病菌,初始抗生素如何选择,糖皮质激素的作用如何? 2、重症肺炎,何时需考虑阳性菌,何时考虑阴性菌?
    朱蕾5YG4  : 对于免疫功能相对正常的患者,间质性肺炎首先考虑病毒或非典性病原体感染;免疫功能下降的患者,则巨细胞病毒等感染较多见;严重免疫抑制,如艾滋病患者,则各种病原体感染的机会均较多。肺炎是否严重与病原体没有直接关系,阳性球菌主要靠侵袭力致病,故病变比较局限于叶段,其他变化也有助于诊断,如:降钙素原,白细胞总数和中性粒细胞总数升高。间质性肺炎既然大部分不是细菌感染,所以很少有有效的抗生素治疗。至于糖皮质激素的应用,我上次讲课时有明确的回答。
  10. zhangxin90
    zhangxin90  :@朱蕾5YG4 提问:3、ATS血小板计数也是重症肺炎的次要标准之一,新的脓毒症诊断指标中也有血小板值的改变,在临床中,血小板计数的减少的确可以反映炎症的严重程度,为什么我国2016版的CAP指南没有将其纳入作为重症肺炎的次要标准之一?
    朱蕾5YG4  : 严重感染和创伤,我们不仅要考虑局部,也要考虑全身变化,特别是全身应激反应容易忽视。重症感染的早期容易引起反应性血小板增高,而加重期则容易出现微循环障碍,血小板下降和凝血功能的紊乱。所以血小板及其他凝血功能指标比如:纤维蛋白原,D二聚体的变化,对于判断病情是有价值的。
  11. zhangxin90
    zhangxin90  :@朱蕾5YG4 提问:2、重症肺炎的影像标准中“多叶肺浸润”至少应该是几个肺叶呢?2006版的48小时病灶增加超过50%感觉对临床还是有很大指导意义,不知为何取消,也是为了和ATS一致吗?
    朱蕾5YG4  : 肺炎的主要病理改变是渗出和实变,实变造成分流和顽固性低氧血症;而渗出造成低通气血流比例,低氧血症容易纠正。若以实变为主,哪怕是病灶范围较小,低氧血症也较重;反之,即使范围较大,低氧血症也不严重。所以重症肺炎的严重程度需要综合考虑病灶范围及氧合情况,而不能但看几个叶段或病变面积。当然,若出现严重并发症如休克,即使范围和氧合恶化不是太严重,也属于重症肺炎。

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