张丽红教授谈自体动静脉内瘘临床并发症

访谈简介

本次微访谈,丁香园有幸请到河北医科大学第三医院肾内科主任医师张丽红教授,与大家一起探讨「自体动静脉内瘘临床并发症」相关问题。


张丽红教授将携其学生徐元恺为你悉心解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。


专家介绍


张丽红,女,副教授,主任医师。毕业于河北医科大学,现就职于河北医科大学第三医院肾内科,任中国医院协会血液净化中心管理分会河北省血管通路培训中心副主任。


 临床研究方向为血液透析通路的建立及维护。 


中国医师协会腔内血管学专业委员会血透通路专家委员会委员,河北省血管健康与技术协会血管通路及介入肾脏病学专业委员主任委员,河北省医师协会血管外科分会委员。


 承担河北省科技厅项目 1 项,河北省卫生厅项目 1 项。近年来在国内外核心期刊上发表论文 40 篇,其中 Journal of the American Society of Nephrology 收录 1 篇。参译《介入肾脏病学》,参编专著 4 部。 获河北省科技进步三等奖 1 项。


徐元恺,男,浙江医院肾内科医生。


2013 年毕业于河北医科大学。2010 年开始师从张丽红教授从事血液透析通路的建立及维护工作。在《中华医学杂志》、《中华肾脏病杂志》、《中国血液净化杂志》发表多篇血管通路相关论文。


微访谈时间

 

2016年10月11日 14:00~16:00


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访谈时间: 10月11日 14:00 - 16:00

   嘉宾回答(共18个问题,26个回复)
  1. tajzp
    tajzp  :@xgtl2011@元恺 提问:请张教授介绍一下高位瘘术中注意事项!谢谢
    xgtl2011  : 只要解剖层次清晰,吻合口不要开的过大,并无特殊。但是有一些需要注意,首先上臂的皮下脂肪不要过厚,要有足够的长度满足穿刺。头静脉高位瘘易发生III型狭窄,建立头静脉高位瘘后,如果静脉很快增粗,张力较高,就要警惕狭窄已经发生。贵要静脉高位瘘,穿刺长度不足,穿刺疼痛,易误穿肱动脉。
  2. xy爱上流浪
    xy爱上流浪  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授,您好,请问一下,表明内瘘功能良好的临床标准是什么?可否具体说说呢?谢谢!
    xgtl2011  : 1、易于穿刺;2、泵控血流量可达250ml/min以上;3、保证充分透析;4、回血顺利;5、拔针后止血迅速;6、外观尚好,无迂曲扩张;7、无手凉、疼痛、心衰等并发症。我就认为是一个比较理想的内瘘。
    元恺  : 我觉得单纯从临床角度看,这么几点吧,第一,足够的血流量,具体表现为能够提供透析所需的血流(250ml/min以上),物理检查近肘部可触及震颤(一般代表内瘘血流量450ml/min以上);第二,合适的腔内压力,表现为透析时静脉压不高,回血顺利,拔针后15min内止血,物理检查举臂抬高试验阴性;第三,无感染、窃血、心衰等并发症。外观我觉得可以作为一个附加条件。
  3. lq66240
    lq66240  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授您好,请问 遇到自体动静脉内瘘常见的远期并发症 您是如何处理的?谢谢!
    xgtl2011  : 远期并发症有很多,但是追溯其根源,往往都与狭窄有关。内瘘流量不足主要是流入段狭窄;窃血主要是动脉狭窄;动脉瘤是狭窄后高压力导致的静脉扩张;肿胀手是因为狭窄后侧枝回流无法代偿,静脉压升高,传递至毛细血管,导致毛细血管静水压升高,组织水肿;血管应对狭窄有不同的办法,最后的结局往往是内瘘丢失,血栓形成。所以及早发现处理狭窄可以避免不愉快的结局发生。
  4. 83zhangj
    83zhangj  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授,有一患者为左前臂中部桡动脉-头静脉内瘘,术后出现左拇指及食指麻木、发冷,考虑窃血综合症,请问有哪些方法可解决?若行限流术,具体怎么办?
    元恺  : 内瘘相关的窃血综合征按时间分类有早期窃血和晚期窃血两种类型,早期窃血的原因尚不明确,可能和内瘘发育过程中动静脉扩张的差异有关,多数早期窃血症状并不明显,通过保暖等一般对症手段,数周后经过内瘘血管重构的自身调节即可自行缓解;晚期窃血指的是内瘘建立1月后出现的窃血综合征症状,90%以上是由于动脉病变(多数是供血动脉狭窄)引起的,这种情况下相对于限流和远端血运重建,解除供血动脉狭窄是更加重要也是最根本的治疗。
    xgtl2011  : 1.评估尺动脉,如果动脉供血尚好,可结扎桡动脉远端;2.如果桡尺动脉供血均较差,从主动脉弓开始评估动脉,寻找狭窄部位,可行腔内治疗。
  5. qikaka
    qikaka  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授,请问自体腕部标准位头静脉-桡动脉內瘘术后发生上臂及前臂的水肿的最主要的病因和解决方案?谢谢!
    元恺  : 您说的情况大体要分成两种,第一种情况是全身性的水肿,对侧肢体或身体低垂部位也有水肿的话是全身钠水潴留的征象,与透析不充分,全身容量负荷相关,这种情况加强透析,解除容量负荷即可;另一种是局域性的单纯内瘘侧肢体肿胀,这样的情况不管是出现在内瘘建立初期还是在内瘘使用一段时间以后,都要积极排除回流静脉的狭窄或闭塞,物理检查可以找到绝大部分的内瘘回流静脉狭窄或闭塞。解除静脉狭窄是最基本的治疗,无论是腔内还是开放手术都是可选的方案。
    xgtl2011  : 存在全身性水肿的病人,建立内瘘后,术肢的水肿会明显加重,因为循环动力学的变化及创伤的炎症状态,会促使局部组织水肿。简单的例子,骨折、扭伤等创伤后即使没有开放性的伤口,也会有明显的组织水肿。
  6. a549788273
    张跃奇  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授您好,请问一下,目前关于内瘘狭窄的定义是什么?
    元恺  : 内瘘狭窄的定义现在有两种观点,第一种是参考了动脉狭窄的概念,即以管腔变细的程度来判断是否狭窄,是一个比例,一般以50%作为界限;第二种观点则认为动静脉内瘘并不是平直的血管,以比例作为狭窄的标准需要一个先对精确的参照物,而内瘘没有平直段的话无法准确的找到比例的那个分母,因此狭窄应该是一个绝对值,《Defining a Significant Stenosis in an Autologous Radio-Cephalic Arteriovenous Fistula for Hemodialysis》就很鲜明地提出以2.7mm作为内瘘狭窄的界定。我个人更倾向于第...查看详细>>http://dxy.me/7reIji
    xgtl2011  : 动脉系统狭窄的概念是狭窄部位的面积<50%,但应用过一段时间的内瘘,很少有长段匀直的血管,所以,应用比例判断狭窄争议较多。直径的绝对值判断狭窄,国内尚无研究,国外的2.7mm是基于美国临床要求透析流量300-400ml/min的基础上研究的,我国临床透析血流量250-300ml/min即可以满足透析要求。所以绝对值是多少还有待于进一步研究。
  7. goodbye
    goodbye  :@xgtl2011@元恺 提问:自体动静脉内瘘对头静脉、桡动脉的内径有无最低要求,是否过细的血管就不是适合手术了??
    xgtl2011  : 我觉得相对于直径,更重要的是血管的弹性。动静脉内瘘建立后,动脉和静脉都会发生重构,均会变粗,所以最重要的是首先要缝合仔细,血流通畅,然后观察其重构的过程。即使很细的动静脉,例如5、6岁孩子的血管,因为弹性好,只要吻合没有狭窄,一样能够成熟。
    元恺  : 自体动静脉内瘘建立的最小血管直径一直众说纷纭,国外的资料里最小内径的界定一般都偏大。但是有一个观点我觉得是公认的,就像张老师说的,扩张能力比固有直径更重要。有扩张能力的血管才有可能后续发育成可用的血管通路,没有扩张能力的血管,即使固有内径相对粗大,但是无法进一步扩张,还是不能成为良好的内瘘。
  8. mengyan2008
    mengyan2008  :@xgtl2011@元恺 提问:张老师、徐老师:您好!请问您做标准内瘘控制的动脉和束臂后静脉的最小直径是多少?
    xgtl2011  : 我做过最小年龄的孩子是5岁,动脉约1.2mm,静脉束臂后约1.6mm。
  9. zhgb75123
    zhgb75123  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授您好!AVF瘘口过大可能会增加心脏负荷过多而增加心衰风险,过小可能流量不足,也有人认为瘘口大小对心功能的影响不大,您怎么看?就端侧吻合而言,您认为一般瘘口直径多大较合适?
    元恺  : 吻合口的问题相对比较复杂,因为就经典的端侧吻合而言,吻合口并不是单纯的动静脉吻合的平面。我们尝试提出一个“吻合口区”的概念,即端侧吻合的内瘘,其吻合口是由近端动脉平面、远端动脉平面、动静脉吻合平面及静脉平面4个平面构成的一个复杂的立体结构(具体可见《中国血液净化杂志》2016年第15卷第9期《吻合口动脉端狭窄致自体动静脉内瘘早期失功的初步研究》)。而动静脉吻合平面作为一个不规则的多边形,他的面积其实是有一个范围的。我们的手术习惯是将动脉端的切口开在8mm左右,经过计算和观察,我们发现8mm的吻合口绝不会是吻合口区域4个平面中最小的那一...查看详细>>http://dxy.me/uUnuQv
    xgtl2011  : 在一条河,影响流量的是最细的地方,而不是最粗的地方。在端侧吻合时,我们在桡动脉纵行切开了8mm,所以吻合口周长是16mm,如果它变成圆形,直径约为5mm,术前桡动脉直径2mm,还有必要再开更大的口吗?但是这里有个问题,内瘘开放后,动静脉均会发生重构,动脉是变粗的,我们观察过,8周顺利应用的内瘘桡动脉直径一般不会超过4mm,所以桡动脉纵开8mm不会起到限制流量的作用。不过还有一个问题,桡动脉的切口不会是正圆形,是一个类似椭圆的梭形,我们也计算过面积,不会小于扩张后的桡动脉面积。
  10. 元恺  : 无论是端侧吻合还是端端吻合,吻合口位置的狭窄的原因都存在争议,但是有两个共识性的因素是比较明确的,一是手术导致的创伤;二是内瘘建立的后的血流动力学变化(尤其是剪切力的变化)。国外学者将上述两点都列在内瘘狭窄的“上游事件”中。由于端侧吻合已经逐渐成为动静脉内瘘的“金标准”,针对端端吻合的研究相对比较少,2012年发表在NDT的一篇计算机模拟研究《Disturbed flow in radial-cephalic arteriovenous fistula for hemodialysis, low and oscillating shear stress locates the sites of stenosis》里面有端端吻合的模拟,或许可以为您提供给一些参考。
    xgtl2011  : 河北地区很少有端端吻合,所以我们经验较少,但有一些地区以端端吻合为主,临床确实看到了主要是端端吻合口本身狭窄,与端侧吻合不同,但我们目前没有进一步研究。
  11. aliu_haji
    aliu_haji  :@xgtl2011@元恺 提问:请教张教授、徐大夫:彩超作为内瘘手术血管评估时应注意哪些细节?彩超作为内瘘术后监测内瘘成熟的评估又要注意哪些内容?能否给予具体指导,谢谢!
    元恺  : 超声在动静脉内瘘的建立、监测及维护过程中都有很重要的地位,但是就自体动静脉内瘘血管评估而言,我们认为物理检查的地位会比超声更为重要,K-DOQI指南也将物理检查放在更高的位置上。所以对于术前评估,我们觉得物理检查之后用超声进一步明确是目前看来最佳的选择之一。但无论是物理检查还是超声评估,都不能脱离全面、对比、连续的原则。具体一点说,术前的物理检查和超声评估应同时覆盖动静脉系统,尤其是回流静脉必须往近端追踪,在临床我们遇到过数例前臂静脉相对良好,但上臂回流静脉缺如的情况,这样的患者一旦建立内瘘,不仅内瘘无法成熟,还会导致前臂肿胀等一系列...查看详细>>http://dxy.me/yeiEZj
    xgtl2011  : 动静脉内瘘是一个非生理的结构,是人为制造的异常血流,而超声的日常诊查范围并不包括正常前臂的浅静脉,所以动静脉内瘘术前术后彩超具有特殊性和专业性,不从事内瘘制作和维护工作的人很难了解对血管的要求和术后的变化。所以我们一直主张制作内瘘的医生亲自看彩超,或与相对固定的超声科医生配合。高频线阵探头首先是必备的,其次彩超前应先做充分的物理检查,在有疑问的血管部位应用彩超仔细探查,应该会得到更精确的结果。
    xgtl2011  : 评估内瘘成熟的“死循环“是指“内瘘成熟了才能用,能用的内瘘才是成熟的”。所以国内外在做内瘘成熟的临床试验时,一般是以高年资护士评估为主,观察使用情况来判断成熟。
  12. zsy346359090
    zsy346359090  :@xgtl2011@元恺 提问:对于动脉端有许多个分支的情况,您是怎样处理的?
  13. zhgb75123
    zhgb75123  :@xgtl2011@元恺 提问:张教授您好!您在做AVF时(尤其高位内瘘)是否常规放置引流?如放置的话何时拔除引流管?谢谢!
  14. xgtl2011  : 动静脉内瘘的狭窄不同于动脉狭窄,狭窄部位往往较为坚硬,尤其以吻合口后静脉狭窄为甚。所以专业用于内瘘的球囊一般爆破压较高,可达22-30bar,在手术过程中首先要保证狭窄完全被扩开,我曾经遇到过30bar才能扩开的狭窄。目前用多少压力更好是有争论的,有的学者认为高压可以造成内膜损伤,加剧再狭窄;有的学者认为高压才能充分扩张,避免术后弹性回缩。所以选择压力时应根据术中的具体情况决定。
  15. 15226399503zwf
    15226399503zwf  :@xgtl2011@元恺 提问:老师您好,请问自体动静脉内瘘在使用一段时间后扩张变大,甚至形成假性动脉瘤的具体原因,以及预防,治疗方法
    xgtl2011  : 动静脉内瘘开放后,内瘘的动静脉均发生重构,静脉表现为管腔扩张和管壁增厚,局限性的管腔扩张主要有两个成因,一个是局域穿刺,每一穿刺针眼都是以瘢痕愈合,穿刺局部均由瘢痕组成,在一定张力下,被动牵拉扩张,形成瘤体,这种瘤体如不伴狭窄,触诊时张力不高,瘤体较为柔软。但更主要的成因与狭窄有关,当大量高流速的动脉血冲入静脉时,如流出道不畅,动能无法继续传导,转变为对管壁的搏动性的扩张力,久而久之,在静脉壁相对薄弱处,如穿刺部位,就会形成局限性彭隆,最终形成动脉瘤。这种瘤体触诊张力较高,伴明显搏动。 预防:定期查体,及早发现狭窄,早期处理,避免结构...查看详细>>http://dxy.me/euQriy
  16. 黄隆潭
    黄小超8888  :@xgtl2011@元恺 提问:老师你好,心脏射血分数多少以上才可以行AVF。
    xgtl2011  : 国内指南建议30%以上就可以做,但是实际临床中在30%到50%的病人就有可能出现内瘘术后发作心衰的情况。我想还是应该从临床角度出发,在病人达到干体重后,如果仍然有轻微活动即发作心慌气促等表现,代表心脏没有足够的储备功能,不适合再增加心脏负担。一个良好的内瘘,流量在800-1200ML/min,而静息状态下每分钟的心输出量是4-6L,所以内瘘流量占心输出量的1/4-1/5,这对于一个正常的心脏不算什么,因为运动后心脏的心输出量可达25L/min,而没有储备功能的心脏是难以耐受一个正常的内瘘流量的。
  17. limingmeiwo
    limingmeiwo  :@xgtl2011@元恺 提问:您好,我有个病人行左前臂动静脉内瘘近一月,诉左手拇指麻木,透析中疼痛不能忍受,术后行血管彩超并未发现狭窄等异常。请问这种症状大概是什么原因?
    xgtl2011  : 您应该注意一下患者左手是否有温度降低的情况,如果同时左手较右手皮温低,考虑有窃血,如果没有,单纯的麻木考虑是否由于桡神经的浅支受损,但一般不会伴有疼痛,如果有明显疼痛,要注意何时发生,何种性质,有无其他伴随症状,进一步确诊。

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