发热原因待查诊断思路及难点

访谈简介

作为感染科的常见病种,发热待查对感染病专科医生的挑战一直都在。感染科医生需要对发热待查患者快速准确诊断,积极寻找病因做出相应处理和治疗,以及在病因未明时进行合理的处理。正确的诊断思路来源于详细的病史询问、细致的查体、必要的辅助检查和治疗后的随访观察,同时需要丰富的临床经验、严密的逻辑分析和不断的总结。复旦大学附属华山医院感染科在发热待查的诊疗方面形成了自己的特色,2012 年至今出版《翁心华疑难感染病和发热病例精选与临床思维》系列丛书 4 册,深受读者好评。

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张文宏,男,复旦大学附属华山医院感染科主任,主任医师/教授。毕业于上海医科大学临床医学系,毕业后长期在国家重点学科华山医院感染病科从事临床工作。长期从事不明原因发热,各种疑难感染性疾病的诊治,包括难治性细菌感染、结核等分枝杆菌感染、真菌感染以及寄生虫感染的诊治。擅长病毒性肝炎等慢性肝病的诊治,善于以循证医学和最新科研进展为基础为患者设计个体化治疗方案。牵头国家重大传染病专项全国多中心研究,牵头慢性乙肝全国多中心临床研究。

此处进行提问,张教授将在7月27日耐心为您解答!

 

 

 

访谈时间:2016 年 7 月 27 日 12:00~14:00

访谈时间: 07月27日 12:00 - 14:00

   嘉宾回答(共25个问题,24个回复)
  1. zhangwenhong2016  :发热待查是对感染科专科医生和所有内科医生医学知识的巨大考验。通过发热待查,大家可以锻炼自己的临床医学思维,是年轻医生提高自己临床技能的重要渠道。希望大家在发热查因的过程中享受作为一名医生的乐趣!人人争取做一个医学界的福尔摩斯大侦探!
  2. bao787640566
    bao787640566  :@zhangwenhong2016 提问:张教授:您好!请问:乙肝小三阳口服阿徳福韦旨已8年,病毒监测一直监测不到,肝功能正常范围,乙肝表面抗原滴度仍高,要不要继续服用。谢谢
    zhangwenhong2016  : 根据美国指南的停药标准,要求HBsAg转阴后再停药。在中国指南中建议NAs 治疗达到 HBsAg 消失且 HBV DNA 检测不到,再巩固治疗 1 年半(经过至少 3 次复查,每次间隔 6 个月)仍保持不变时,可考虑停药可停药。对于未实现HBsAg阴转的患者,停药后复发率高,需密切随访,一旦复发马上治疗。此外,对这类患者而言,必要时可尝试干扰素治疗。
  3. xilamama
    xilamama  :@zhangwenhong2016 提问:老师您好,干部科高龄老人反复肺部感染最终用泰能联合替加环素,发热仍没有控制再如何治疗
    zhangwenhong2016  : 回答:您好!老人肺部炎症的原因很多,除了考虑感染性的原因,还需要考虑非感染性的原因。在考虑感染性疾病中,泰能和替加环素并不能覆盖所有病原体,这些不能覆盖的病原体包括结核分枝杆菌、真菌等非典型病原体,因此需进一步行病原学的检查,明确病因,只有争对原发病的治疗才能控制发热。对于这些病人,用限制级别的抗菌药物其实并不是最合适的治疗方案,应该使用针对特定抗菌谱的药物。同时,应积极寻找原因,完善系统检查,评估患者是否存在吸入性肺炎,或其它非感染因素导致的发热。
  4. dalycb
    dalycb  :@zhangwenhong2016 提问:张教授,您好。我是一名住院医生。现在手里有一个发热待查的病人。特向您请教。病人不明原因的发热二十天了,我想到的都查了~~经常烧到39.5度。有时候有畏寒,有时候没有感觉就烧起来了
    zhangwenhong2016  : 这个患者若肝癌诊断明确,出现发热合并胸腔积液,首先考虑肝癌相关性胸水,以反应性胸水为主,但不能除外局部转移引起的胸水,需要进一步查胸水脱落细胞,查胸水细菌、结核、真菌等培养及涂片,肿瘤标志物等以明确胸水性质。
  5. 让世界因我转变
    让世界因我转变  :@zhangwenhong2016 提问:老师好,临床上经常遇到一些中青年不明原因的发热,发热不超38.5摄氏度,别的也没什么症状,胸片、CT,血尿常规,血沉,抗类风湿因子,肝肾功能,心肌酶谱,艾滋,几乎都查了全部正常,抗生素治疗无效,这种情况怎么办?
    zhangwenhong2016  : 临床上口温<38.3℃的发热称为低热待查,低热待查和发热待查的疾病谱略有不同,所以其诊断较为复杂。发热原因除考虑常见感染性疾病,结缔组织疾病,肿瘤性疾病之外,还需考虑功能性低热(如月经前期低热、妊娠期低热、生理性低热)以及感染后低热等。临床诊断时,应明确患者病史,完善体格检查和各项实验室检查。如果确实没有任何线索,需长期密切随访。部分功能性低热可在随访中自动治愈。
  6. 大二爷
    大二爷  :@zhangwenhong2016 提问:张老师,您好!部分病人以低热代查首诊,想请问下,这部分患者和经典的定义的发热代查患者的诊疗思路是否有不同?
    zhangwenhong2016  : 您好,临床上口温<38.3℃的发热称为低热待查,低热待查和发热待查的疾病谱略有不同,所以其诊断较发热待查更为困难。发热原因除考虑常见感染性疾病,结缔组织疾病,肿瘤性疾病之外,还需警惕功能性低热(如月经前期低热、妊娠期低热、生理性低热)以及感染后低热等。在99.9%的健康人群中,体温区间可波动于36-37.7摄氏度。因此临床诊断时,应明确患者病史,完善体格检查和各项实验室检查。如果确实没有任何线索,患者一般情况又较好的,可以长期密切随访观察病情变化。在我们临床实践中,部分不明原因的低热待查的患者可在随访中自动缓解。
  7. dalycb
    dalycb  :@zhangwenhong2016 提问:最近几天用抗生素对发热是无效。有左侧胸水,五天前B超显示74MM,内有少量漂浮物,置管放胸水,三天共1100ml.培养未见异常。两天前引流不畅,B超看胸水有分隔。今天拔出引流管,B超引导下穿刺抽水,分隔很严重了,一个分隔没最多抽出10ml~~
    zhangwenhong2016  : 这个患者若肝癌诊断明确,出现发热合并胸腔积液,首先考虑肝癌相关性胸水,以反应性胸水为主,但不能除外局部转移引起的胸水,需要进一步查胸水脱落细胞,查胸水细菌、结核、真菌等培养及涂片,肿瘤标志物等以明确胸水性质。
  8. 自游lea
    自游lea  :@zhangwenhong2016 提问:临床上有时会碰到一些感染明确治疗后体温平的患者,在治疗中突然再发高热,这种时候如何辨别是原发感染未控制还是感染后免疫反应?并下决心用糖皮质激素治疗呢?谢谢张教授
    zhangwenhong2016  : 你好!如果感染明确,体温复常后,再发高热,一般不考虑感染后免疫反应(HIV患者除外),而需要考虑药物热或者原发感染未控制。若怀疑药物热,激素使用需慎重。若怀疑原发感染,还需结合实验室检查,包括血常规、炎症指标和相关辅助检查等进行评估。
  9. mmcz2004
    mmcz2004  :@zhangwenhong2016 提问:您好!我是一名血液科大夫,感觉白血病患者在化疗后骨髓抑制期,尤其是粒细胞缺乏短期不能恢复,如果合并了耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌的血流感染,几乎没有生还可能,想向您请教这方面的治疗经验。
    zhangwenhong2016  : 对于血液病患者出现粒缺,合并耐药菌感染的确死亡率高,尤其是合并广泛耐药的肠杆菌科、糖非发酵菌的患者,一般考虑采用联合和大剂量抗菌药物治疗。具体方案可参考华山医院牵头制定的《广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识》。
  10. ahzxm
    ahzxm  :@zhangwenhong2016 提问:张教授好,对于腹膜透析真菌性腹膜炎患者,除拔管外,抗真菌感染疗程及停药时机如何把握?
    zhangwenhong2016  : 您好,抗真菌治疗疗程一般4-8周,但应根据具体的真菌种类,患者腹水及腹部症状缓解情况把握停药指征。
  11. 流觞曲水1
    流觞曲水1  :向@zhangwenhong2016 提问:张老师您好,我是风湿免疫科大夫,收了一个病人,乙型肝炎,1.3.5阳性,病毒没有复制,合并类风湿关节炎,
    zhangwenhong2016  : 您好,该患者是一个乙肝非活动携带状态。应根据他的类风关疾病所需要的免疫抑制治疗的强度,决定是否需要预防性抗乙肝病毒治疗。
  12. szh粟518
    szh粟518  :@zhangwenhong2016 提问:只有发热没有其他伴随症状和体征,不管1小时还是1天就诊断发热查因,对吗?我的同行说,发热查因可以列出2种以上疾病,不需要鉴别诊断,请问发热查因需要鉴别诊断吗?
    zhangwenhong2016  : 发热待查的定义是发热持续3周以上,体温多次超过38.3℃,经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。发热待查虽比较复杂,但需要根据患者病史,体检和检查结果,形成自己的诊断思路,有倾向性的诊断意见,而不是普查或泛查。
  13. ich_bin_dan
    ich_bin_dan  :@zhangwenhong2016 提问:您如何评价不同的炎症指标,如血沉,CRP,铁蛋白,PCT等在鉴别发热代查病因中的价值?
    zhangwenhong2016  : 发热待查中,这些都是非常重要的炎症指标,在各种病因中都有不同的表现,但总得来说特异度不高。但如果经治疗后,炎症指标没有下降,说明原发病未控制,应进一步寻找病因。
  14. 绽放心情
    绽放心情  :@zhangwenhong2016 提问:请问老师:PET/CT在FUO的诊断中越来越重视,有很多患者害怕大量的辐射影响身体健康,这种辐射量有多大呢?
    zhangwenhong2016  : 您好,根据我国《辐射防护规定》中,公众成员的年有效剂量限制为1mSv(毫西弗)。但上述规定指出,上述剂量限制不包括医疗照射和天然本底照射,而仅是对检查进行了控制性规定。一般情况下,全身PET-CT检查的有效剂量一般不超过10mSv。目前一般认为,0-10mSv的辐射剂量没有直接影响人体健康的证据,目而10-1000mSV的辐射剂量对人体没有早期影响,仅在较高剂量下,受照射人群中的某些癌症的发病率增加。因此,PET-CT的辐射剂量对人体是相对安全的。目前PET-CT最常用的显像剂为18F-FDG,其半衰期为110分钟。10小时后可衰减到...查看详细>>http://dxy.me/fuI7nu
  15. shashadexiaopang
    shashadexiaopang  :@zhangwenhong2016 提问:张老师您好!想向您请教,在临床上曾经碰到过发热待查入院,没有任何神经系统症状,最后通过排查证实是CNS感染的情况,该如何解释这种现象?对于发热待查的病人是否需要常规行腰穿检查以免漏诊?
    zhangwenhong2016  : 证实是CNS感染但却没有神经系统症状的患者,往往因为年纪偏大,病情较重,临床症状表现较迟钝,易漏诊,特别是仅仅有轻微头痛的患者,往往被忽略,需谨慎。发热待查的病人不需要常规腰穿,腰穿要有临床提示:头痛、意识改变等,有时候乳胶凝集试验(+)时也可行腰穿,排查有无隐球菌CNS感染。
  16. cw1101180197
    cw1101180197  :@zhangwenhong2016 提问:2015年7月开始发烧使用可乐必妥美罗培南罗氏芬没效果。后怀疑结脑?10月开始抗结核治疗后脑脊液好转但发烧没好转激素冲击也无法退烧。12月使用大扶康当天就退烧。出院没有大扶康又发烧于是自行购买氟康唑每天0.15g不发烧。咨询多个医生均反对我吃氟康唑,但不吃就发烧怎么办
    zhangwenhong2016  : 建议带着详细的资料到医院进行就诊,检查。
  17. mmcz2004
    mmcz2004  :@zhangwenhong2016 提问:您好,曲霉和除马尔尼菲以外的青霉菌可以在血液里存活生长繁殖,导致相关的脓毒血症?
    zhangwenhong2016  : 临床上曲霉菌可在血液里存活生长繁殖,但血培养阳性率较低,我科的曲霉菌感染性心内膜炎的临床血培养阳性率为8%,原因可能和培养基的成分,曲霉菌生长条件等有关。青霉菌也可在血液里存活生长繁殖,但其血培养阳性率较曲霉菌高。
  18. zcxjjlzxz
    zcxjjlzxz  :@zhangwenhong2016 提问:请问对于看着象血液病,但是又达不到任何一种疾病诊断标准的发热待查病人如何处理?
    zhangwenhong2016  : 在临床上,看着像血液病的患者往往合并三系下降或出现噬血细胞综合征的表现,临床上治疗非常困难。而且引起这一表现的病因有很多,包括感染性,自身免疫性或肿瘤性等原因,此次,需要反复积极地寻找证据,在明确病因之前,可以对症处理。
  19. susan23
    susan23  :@zhangwenhong2016 提问:发热待查如果一直查不出来原因,病人一般情况比较好,可不可以暂时先放一下。这种不明确原因的长期发热病人远期预后怎么样?
    zhangwenhong2016  : 对于暂时无法明确病因的发热待查患者,一般情况比较好的病人,可以密切随访,观察有无新的证据出现。部分不明原因患者长期随访可能病情稳定,甚至自愈。
  20. shanephil
    shanephil  :@zhangwenhong2016 提问:老师您好!发热代查中,淋巴瘤往往表现多样,诊断困难,难以获得明确的病理依据,而且有时进展很快,失去诊断治疗的时机。您是倾向早期积极地有创检查获取组织标本以加快诊断的效率?还是按部就班先观察抗感染疗效后再考虑非感染性疾病,此时再行病理活检以帮助诊断?
    zhangwenhong2016  : 要确立淋巴瘤的诊断病理证据的支持必不可少,对于疾病进展较快的患者,如果已经怀疑淋巴瘤可能,应尽早积极进行相关有创检查,如骨髓涂片活检、淋巴结活检,有皮疹表现的皮肤活检,有占位病灶的活检,必要时切脾等,争取获取组织病理学诊断证据,否则患者病情加重,如发生噬血细胞综合征、器官功能衰竭等后,会失去病理诊断的机会,对后续治疗带来困难。需强调的是,所有淋巴瘤相关的有创检查前,建议与血液科专科医师积极沟通,应用一些可用的较新的诊断方法如基因重排等增加明确诊断的机会。

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