血液透析患者如何补铁?

访谈简介

贫血是慢性肾脏病(CKD)最常见的并发症之一,其主要机制是肾功能减退伴随的促红细胞生成素(EPO)生成减少,但铁缺乏(ID)在 CKD 患者中亦十分常见。尤其是接受血液透析的患者,由于频繁采血化验、透析血管手术操作以及透析管路失血等,血透患者每年铁丢失可达 1~2g 之多,故铁剂的补充是血透患者贫血治疗的重要环节。
 
按照使用途径区分,铁剂包括口服铁剂、注射铁剂和静脉铁剂。如何根据患者的具体情况进行个体化治疗是常见的临床问题, CKD患者血透所致贫血的治疗又有哪些注意事项呢?
 
本次微访谈,丁香园有幸请到沈阳军区总医院血液净化科主任@曹宁教授,与大家一起探讨「血液透析患者如何补铁」的相关问题,欢迎站友们踊跃提问。
 
@曹宁教授:医学博士,硕士研究生导师。现任沈阳军区总医院血液净化科主任,兼任全军血液净化专业委员会常委,全军血液净化设备质量安全控制专业委员会常委,沈阳军区血液净化专业委员会副主任委员,辽宁省细胞生物学学会肾脏病和血液净化专业委员会副主任委员,沈阳市血液净化质控中心主任。
 
第一作者或通讯作者发表SCI论文和核心期刊论著20余篇,参编专著5部,目前承担辽宁省科技攻关课题2项。在危重病的救治和急性肾损伤(AKI)及慢性肾脏病(CKD)的诊疗方面具有丰富的临床经验。

 

访谈时间: 05月19日 15:00 - 16:00

   嘉宾回答(共10个问题,11个回复)
  1. houa
    houa  :向 提问:一般情况下CKD患者铁负荷较重,但同时又易伴发贫血。请问曹教授,如何补铁才能平衡这种关系?
    曹宁教授  : CKD患者存在慢性炎症状态(包括临床或亚临床感染)及营养不良可误导医师认为病人“铁负荷过度”。此时若据此误判而不给病人补充或过早停用静脉铁剂,即可能导致病人缺铁,降低EPO疗效。因此临床上不要据一次检验结果做判断,需要多次动态检查;注意判断有无炎症(化验hsCRP等)及营养不良等影响因素;当SF> 500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗,若排除了急性期炎症,高剂量ESAs仍不能改善贫血时,可以试用静脉铁剂观察贫血治疗反应。
  2. silvia_0528
    Sylvia0528  :@cn00777 提问:曹教授您好,请问血液透析患者的慢性贫血与EPO治疗有关吗?期待解答,谢谢。
    曹宁教授  : 会有关系的,EPO的使用剂量是否合理会和贫血相关。
  3. 张黛黛
    张黛黛  :@cn00777 提问:曹教授,最近是否有新的慢性肾脏病及透析的临床实践指南提出相关的补铁建议?
    曹宁教授  : 2012的DIGO肾性贫血铁剂的应用指南之后,2013DOQI发表的指南和DIGO相同,我国肾性贫肾血诊断与治疗专家共识(2014修订版)和KDIGO2012也是相同的建议。2015NICE(英国)指南建议CKD患者(无论是否透析或是否应用EPO)补铁的指征:铁蛋白<200ng/mL,或转铁蛋白饱合率<20%(除非铁蛋白>800ng/mL),同时这个指南建议补铁时铁蛋白的上限为500–800 ng/mL。
  4. cindycl30
    cindycl30  :@cn00777 提问:曹博士您好!想请教一下,血液透析患者并发感染时可出现铁蛋白升高,如果铁蛋白超过上限800ng/ml时还需不需要补铁治疗呢?感谢!
    曹宁教授  : 如果患者TSAT≥50%和(或)血清铁蛋白≥800μg/L,应停止静脉给铁3个月,随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当TSAT和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤800μg/L时,可考虑恢复静脉补铁。
  5. yangyong0926
    yangyong0926  :@cn00777 提问:在医疗水平不发达的地区,更容易忽视定期补铁的治疗,时间长了贫血反而很难纠正。曹主任一般是怎么预防的?
    曹宁教授  : 血透患者尽可能每月查血红蛋白水平来监测其贫血情况,同时建议每3月查铁代谢的指标。对于血透患者,无急性感染时,可以每周25-100毫克小剂量铁剂以维持铁离子于目标内。
  6. dxy_v9b3ide3
    Cure_  :@cn00777 提问:结合曹教授多年来的临床经验,血液透析患者该如何选择静脉铁剂和口服铁剂?二者疗效是否存在差异?
    曹宁教授  : 对于血液透析患者应优先选择静脉途径补铁,口服铁剂虽然方便经济,但效果欠佳,且有恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、便秘等副作用,胃肠道反应严重时可影响患者的营养状态。但是有急性感染时避免静脉补铁。
  7. sulleyhand
    sulleyhand  :@cn00777 提问:教授您好,问下CKD患者常规补充维生素对于贫血控制是否有利?
    曹宁教授  : KIDGO指南推荐定期检查叶酸和维生素B12水平,如不足则需要补充,可减少机体对EPO的需求。此外,可应用维生素C,D,E,左卡尼丁及己酮可可碱辅助EPO治疗CKD患者肾性贫血。应该在检查结果的判断下应用维生素。
  8. 鱼传尺素素
    鱼传尺素素  :@cn00777 提问:Hi 曹教授,请问若对 CKD 患者进行静脉补铁,其可能造成的不良反应都有哪些?如何应对?
    曹宁教授  : 静脉补铁不良反应包括过敏反应、感染、氧化应激。静脉应用任何种类的铁制剂时,要备好复苏急救药品,工作人员要接受过判断及处理严重不良反应的训练。给予初始剂量静脉铁剂治疗时,输注60min内应对患者进行监护。出现过敏反应,轻者用抗组织胺药物治疗;重者注射肾上腺素抢救。静脉补铁与感染致死率升高相关,有全身活动性感染时,禁用静脉铁剂治疗。游离铁具有氧化活性,在体内和体外引起氧化应激,静脉补铁的剂量越大,滴注速度越快,血清铁浓度的高峰就越大,就有可能加重每次透析过程引起的氧化应激。因此,静脉补铁的避免剂量过大和滴注速度过快。
  9. 无11070313
    无11070313  :@cn00777 提问:尿毒症患者静脉补铁后铁蛋白超过800ng/ml,但是血红蛋白却只有50g/L,想请教一下这种情况下如何调理患者?
    曹宁教授  : 化验血常规及网织红等指标鉴别贫血性质及造血活性,并化验血清铁及转铁蛋白饱和度鉴别铁过量及微炎症状态等引起的铁利用障碍。以上检查结果如无法解释病因,则可行进一步检查排除贫血的其它原因:1)有无出血的问题:消化道、妇科、泌尿系等的出血;2)是否合并血液系统的疾病或其它肿瘤;3)是否存在EPO的抵抗;4)是否存在感染性疾病;5)透析相关的失血,透析充分性及严重的继发性甲旁亢等。目前的治疗保证EPO血药浓度充足,有必要进行输血治疗。
  10. susanyan1989
    susanyan1989  :@cn00777 提问:请问曹教授,对于单纯性缺铁性贫血和血液透析患者,在补铁剂量的计算方面是否存在差异?
    曹宁教授  : 单纯性缺铁性贫血补铁总量计算公式:所需补充铁(mg)=〔150 一患者Hb(g/L)〕x体重(kg )x0.33。血液透析患者补铁方式首选静脉补铁,用量的计算公式:总补铁量=体重(Kg)×(目标Hb值-Hb实际值)(g/L)×0.24+储存铁(mg),体重﹥35Kg者:目标Hb=150g/L,储存铁=500mg;体重≤35Kg者:目标Hb=130g/L,储存铁=15mg/kg。

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