慢阻肺的临床分型与治疗

访谈简介

我们对慢阻肺分型诊疗的认知经历了从 2004 年《重症 COPD 临床分型有无意义的思考》提出疑问,到 2011 年 GOLD 指南提出结合了症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估、并发症评估及疾病对患者个体影响的「综合评估分组方法」, 2013 年西班牙 COPD 指南提出与预后和治疗相关临床表征的分型和治疗建议,再到 2015 年更新的 GOLD 指南对「综合评估分组方法」的分型治疗方案的进一步修订,十年历程见证了从认识到认知的进化。
 
随着慢阻肺分型诊疗的临床应用,其对治疗实践的指导意义也在逐步显现,2015 年 GOLD 指南在前言部分通过汇总多项应用「综合评估分组方法」的临床研究新文献,肯定了其对临床实践的指导价值。
 
为了进一步加深对慢阻肺分型诊疗的认知,我们有必要结合更新的指南内容对慢阻肺如何分型、如何评估严重程度、如何根据分型和严重程度制定合理的治疗方案,进行一次系统的梳理。

访谈时间: 12月10日 - 12月11日

   嘉宾回答(共32个问题,28个回复)
  1. phoebella
    phoebella  :@汤葳博士 提问:教授您好!对于经济条件很差的COPD患者,在缓解期用价格较低廉的丙酸倍氯米松雾剂,口服丙卡特罗片,都是国产的,对预后如何?这样用β2的耐药风险会不会降低?
    汤葳博士  : 建议口服药最好改成吸入的,短效支气管舒张剂的价格不贵的,因为都是老年人,口服b2激动剂对心率的影响还是不容忽视的,而且是长期使用,另外,中国人群对于缓释茶碱的效果也很好,药物价格在国内又低,建议使用。 上一题您问道抗生素的选择问题,如果AECOPD病情较重,可以考虑选择覆盖铜绿的b内酰胺类抗生素(如头孢他定或者加酶抑制剂的b内酰胺类如舒普深,特治星抗感染)当然,非常严重的首选碳青霉烯类也不作为过,只不过要适降低阶梯。
  2. 汤葳博士  : 当然好,这是一个狠崇高也很有意义的职业,只是目前国内医疗环境不好,希望今后能够有所改观。 想要做一名好医生,你要情商高,智商不差,还要耐得住年轻时代的清贫和辛苦。
  3. phoebella
    phoebella  :@汤葳博士 提问:教授您好!急性加重期的中老年患者,使用LABA,大环内酯类抗生素,尤其是阿奇霉素,对于心血管风险,尤其是心律失常风险如何?已知氨茶碱与大环内酯类有不良的相互作用,相比较而言如何?
    汤葳博士  : 阿奇霉素的安全性还是不错的。心血管方面主要是要注意QT间期的延长,国外也有长期使用预防AECOPD的报道,都使用在半年以上,所以不需要过分的担心。氨茶碱与阿奇霉素的合用,主要是肝脏代谢途径类似,所以要对肝功能进行监测,而且,目前氨茶碱已经逐步被缓释茶碱所取代,安全性有更好的提升。还有一点就是胃肠道反应,两种药物都会有,这个还是比较常见的。
  4. phoebella
    phoebella  :@汤葳博士 提问:教授您好!60+岁的COPD患者,诉右下胸部疼痛,听诊闻及湿罗音,胸片还未回,该患者接种过流感疫苗,肺炎球菌疫苗,断断续续服用头孢类抗生素(具体不详),这样的患者如果是肺炎,应首先考虑是什么病菌感染?
    汤葳博士  : COPD的患者感染比较复杂,除了肺炎球菌以外,流感嗜血杆菌、非典型致病菌,非发酵菌(如铜绿等)的机会也较高,另外,真菌的感染也不容忽视。建议可以考虑二三代头孢菌素加用大环内酯类,或者氟喹诺酮类作为初始治疗,同时排查病原菌和血清学指标。同时,患者有右侧胸痛,血栓性疾病和胸腔积液或者局限性气胸的可能性也需要排除一下。
  5. peterli1129
    peterli1129  :@汤葳博士 提问:对于ACOS的治疗,和单纯的COPD治疗我们应当注意什么?
    汤葳博士  : ACOS的特点是临床上更易急性加重,病情变化大。个人认为,治疗中除了规范使用长效支气管舒张剂以外,该类患者对ICS的治疗效果比较敏感。另外,由于患者病情的波动性大,有些患者可以参照哮喘指南进行治疗药物剂量的调整。
  6. cacacat
    cacacat  :@汤葳博士 提问:汤老师您好,请问加重患者病情的潜在因素有哪些?患者在治疗中有哪些更好的措施可以缓解疾病的发展?
    汤葳博士  : 1.慢性持续期治疗不足,没有按照规范用药或者用药依从性不佳 2.积极预防感染(如疫苗接种),环境因素无法控制(如现在北方地区的雾霾严重,可考虑冬季宜居其他城市) 3.加强营养和康复治疗(高蛋白低脂,积极根据个体情况锻炼)
  7. ino_wyn
    ino_wyn  :@汤葳博士 提问:你好!在COPD恶化和进展期的COPD的病人中,是否应该常规使用激素?如果是的话,剂量和给药途径怎么掌握?
    汤葳博士  : AECOPD,常规使用全身激素加强抗炎(一般为40mg甲强龙),轻症患者可考虑雾化激素普米克令舒2gbid替代全身激素,疗程7-10天。但如果患者长期使用全身激素或者合并哮喘,全身激素的用量非常个体化。COPD稳定期,如果为C或者D组患者,可考虑长期使用ICS,用于预防急性加重,但前提是已经使用了有效的长效支气管舒张剂的前提下。
  8. susanyan1989
    susanyan1989  :@汤葳博士 提问:慢阻肺急性加重期,有干湿罗音,粘稠白痰,但白细胞总数降低,中性也不高,用了两天抗生素和平喘化痰药,症状体征减轻,抗生素还用吗?
    汤葳博士  : 慢阻肺患者免疫力低,急性加重也以感染诱发为主,建议抗生素治疗1-2周左右(可考虑口服序贯)。
  9. BigDan666
    BigDan666  :向@汤葳博士 提问:慢阻肺怎么进行治疗啊。妈妈老慢阻,常年吃药,冬天加重。
    汤葳博士  : 1.平时就要规范吸入药物的治疗,不要用用停停,老年人都有这样的误区。应该以高血压的例子劝导她,高血压不用药要中风,慢阻肺不用药就要发。 2.大多数冬天的加重由感染导致,所以要预防感染,可以使用肺炎疫苗,流感疫苗进行预防。某些免疫增强剂也可考虑加用。 3.加强营养(高蛋白低脂肪)也很重要,空气质量差的情况下,尽量保暖优化室内环境,减少外出。
  10. 13673021330
    13673021330  :向@汤葳博士 提问:慢性阻塞性肺气肿是慢性疾病,不可逆型损伤,分急性发作期,和稳定期,急性发作期需要治疗
    汤葳博士  : 不同分期不同治疗。稳定期的治疗非常重要,很多患者容易忽视,认为症状还行,能不用药就不用药,这是很错误的,慢阻肺就如高血压,平时不用药,急性发作就会导致危及生命,症状持续又会导致肺功能和状态的快速恶化,生活质量急剧下降,这些都不是危言耸听。急性期当然按照严重程度给予用药积极救治,但更重要的是避免急性加重。包括按照指南规范吸入用药,流感肺炎疫苗注射预防感染,积极康复治疗等等。急性发作的反复产生是导致慢阻肺死亡的直接最重要原因,所以防更为重要。
  11. xialu0216
    xialu0216  :@汤葳博士 提问:西班牙 COPD 指南提出了4种临床表型:无急性加重型;COPD - 哮喘混合型;急性加重合并肺气肿型;急性加重合并慢性支气管炎型,并根据临床表型来制定治疗方案。这是否有助于对COPD进行个体化治疗?
    汤葳博士  : 我个人还是很赞同对慢阻肺进行表型的分型从而进行个体化治疗的。现在医疗界比较流行的“精准医疗”是体现现代化医疗方式的很好诠释,我们在临床上碰到的患者,虽然都是COPD,但其表现各有差异,病因也不尽相同。在各个国家和地区之间也会有所不同。所以在诊治工作中更多的关注患者表型,做一下相应的研究,发现和验证一些切实可用的生物标记物,一定会对今后慢阻肺的临床诊治起到很好的作用的。
  12. yanbaba060421
    yanbaba060421  :@汤葳博士 提问:作为一名呼吸科医生,平时临床诊疗慢阻肺患者,尤其是重度慢阻肺时,长长会全身使用糖皮质激素,但却发现合并结核的患者越来越多。您是怎样看待这个问题?
    汤葳博士  : 首先,全身激素即使在重度慢阻肺时,也不是首选的药物,部分还是可以通过高剂量的吸入激素替代的,应该尽量优化吸入治疗(如三种吸入药物联合使用并加以缓释茶碱等),避免长期使用全身糖皮质激素。一旦使用,不良反应是很难避免的,尤其是中国当代的老人,年轻时结核隐形感染的比例很高,在这些免疫受损的情况下很容易复发。所以,早发现早治疗是关键。
  13. 白发唠叨
    白发唠叨  :@汤葳博士 提问:汤老师你好,我想问一下要怎么鉴别COPD合并肺炎与COPD急性发作?
    汤葳博士  : 肺炎是指肺部实质性炎症,影像学渗出是典型的特征,治疗是以抗菌治疗为主导,绝大多数情况下不需要加用激素治疗。AECOPD是指慢性阻塞性肺病的急性加重,后者虽然60%都因细菌或病毒感染引起,治疗中也大多会使用抗菌素,但肺部炎症渗出不明显,影像学无大片状炎症渗出表现,治疗以解痉平喘(包括激素)治疗为主,辅以去除诱因(如抗菌治疗)
  14. 心de晴
    心de晴  :@汤葳博士 提问:能不能请您说说,对于B组和C组患者,要怎么区别用药呢?
    汤葳博士  : 其实还是很简单的,B组是症状重但无急性加重,所以要改善症状,LAMA或LABA C组是症状不是太重,但有急性加重,所以可以考虑LAMA或者LABA+ICS
  15. ToaBetterMe
    ToaBetterMe  :@汤葳博士 提问:目前有研究发现,COPD 患者停用 ICS 可显著减少该药引起的肺炎风险,停用氟替卡松的患者的肺炎风险下降尤其明显,其次为布地奈德。对这样的研究结果,您是怎么看的呢?
    汤葳博士  : 氟替卡松和布地奈德各有优势,总体而言,目前循证医学的依据提供的安全性数据布地奈德优于氟替卡松。吸入激素种类之间的比较意义不是很大,关键是不应该在无需使用吸入激素的COPD患者(如A、B级的患者)中超适应症使用。该用的还是要用,因为诱发肺炎的几率本身也是很低的。
  16. 爱吃洋葱的桃子君
    爱吃洋葱的桃子君  :@汤葳博士 提问:你好,请问COPD稳定期患者首选哪些药物进行疾病控制?
    汤葳博士  : 根据指南进行严重度分级,选择相应的药物,首选长效支气管舒张剂。不同严重度联合不同的其他药物。
  17. rtcheng
    rtcheng  :@汤葳博士 提问:慢阻肺目前的分型对慢阻肺的预防和缓解期患者的指导作用能否体现出来。谢谢!
    汤葳博士  : 目前的分级更为贴近临床,也更方便记忆,主要是根据疾病的严重度选择合适的稳定期治疗。指南来自于循证医学,近年来指南的更新也会结合荟萃分析和真实世界的研究数据,所以是有代表性的。临床上依从性好的患者确实也可以看到好的效果。
  18. silvia_0528
    Sylvia0528  :@汤葳博士 提问:汤教授您好,请问COPD的患者使用吸入性糖皮质激素对于急性加重有无预防作用?
    汤葳博士  : 循证医学的结果证明其有效,故推荐入指南。但个体情况还需个体考虑。个人认为对ACOS(即哮喘合并COPD),吸入激素的预防和治疗作用更大。或者若有FeNO,诱导痰或血液中嗜酸粒细胞计数增高的患者,ICS的益处可能更大。
  19. sulleyhand
    sulleyhand  :@汤葳博士 提问:COPD患者使用抗生素的临床指征是什么?是否包括发热、咳黄脓痰?
    汤葳博士  : AECOPD的诱因当中,60-80%是由于感染导致,患者呼吸道症状和全身症状的加重也反应了这一诱因的可能,如咳嗽增多、咳痰增多或黄脓性痰等,故COPD急性加重时应该考虑合并使用抗生素治疗。慢性期一般无长期使用指征,但国外有在易反复急性加重的患者长期半量使用大环内酯类阿奇霉素预防AECOPD的报道,但目前尚无定论。
  20. 汤葳博士  : 请详见GOLD指南和中国慢阻肺指南。

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