如何破解慢阻肺与哮喘、ACOS的鉴别诊断困局?

访谈简介

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、哮喘和哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)是呼吸系统最常见的慢性气道疾病。慢阻肺、哮喘及ACOS都均为异质性疾病,在病因、病理改变及临床表现多有相似之处。目前慢阻肺和哮喘的病因尚不完全清楚,但均是环境因素和机体自身因素长期相互作用的结果。临床上慢阻肺及哮喘多表现为喘息、呼吸困难、咳嗽等症状,且均存在不同程度的气流受限。ACOS虽被认为同时有慢阻肺和哮喘的特征性表现,但目前尚无被广泛接受的定义,且相关研究十分缺乏,其与慢阻肺及哮喘的鉴别常常相当困难。
 
如何准确鉴别慢阻肺、哮喘与ACOS,以确定相应治疗目标和制定适合患者的治疗方案,有效提高疾病的长期治疗和管理便成了呼吸科医生的当务之急。本期微访谈即就此话题邀请宋勇教授进行在线交流。
 
@宋勇 教授,医学博士、教授、主任医师、博士生导师。
 
南京军区总医院呼吸内科主任、肺癌综合诊治中心主任,留美医学博士后。南京大学、南方医科大学博士和硕士研究生导师 ,南京医科大学和第二军医大学博士研究生导师,南京军区南京总医院博士后联系导师。曾赴美国科罗拉多大学医学院进修学习三年余,归国后致力于肺癌的多学科综合治疗模式的研究,于2004年创办了江苏省首家肺癌综合诊治中心,在肺癌的综合诊治方面有深厚的造诣。
 
专业特长:擅长多种呼吸系统疾病的诊治:包括肺部肿瘤、急性肺损伤、哮喘/肺部感染/COPD及呼吸危重症的诊治。
 
学术任职:任全军呼吸内科专业委员会副主任委员、南京军区呼吸内科委员会主任委员、江苏省医学会呼吸分会副主任委员、中国抗癌协会肺癌专业委员会委员,江苏省医学会呼吸疾病学分会肿瘤及内镜学组组长、国际肺癌研究组织(IASLC)会员、《Translational lung cancer research》主编,SCI杂志《Journal of Thoracic Disease》编委, JTO中文版编委、《中华医学杂志》中文版和英文版审稿专家、《中华结核呼吸杂志》通讯编委、《中国肺癌杂志》编委、《中华肺部疾病杂志》、《医学研究生学报》等多本杂志常务编委和编委。
 
学术成就:主持和承担国家自然科学基金、国家新药基金、江苏省重点科研基金等多项研究课题。以第一作者和通讯作者发表研究论著150余篇,SCI论文80篇,主编主译专著6本。以第一完成人获省部级和军队二等奖4项。被遴选为江苏省“333高层次培养人才”、南京军区“334”领军人才培养对象;荣立三等功2次,获江苏省医学重点人才、江苏省有突出贡献的中青年专家、南京军区科技英才、南京军区优秀科技人才津贴等多项称号和奖励。

访谈时间: 09月22日 14:00 - 20:00

   嘉宾回答(共19个问题,19个回复)
  1. ying55555
    ying55555  :@宋勇教授 提问:对于同时具有哮喘和慢阻肺特征的病人,他们会具有更为频繁地急性加重,生活质量更差,同时肺功能的下降也会更快,结合您在慢阻肺和哮喘丰富的治疗经验,您认为在稳定期和急性加重期分别有什么需要注意的地方?谢谢宋主任!
    宋勇教授  : ACOS患者较哮喘和慢阻肺病情重,预后差;GINA和GLOD对ACOS患者做出了联合诊疗建议。我们还应该更加注意患者的宣传教育,如帮助患者正确认识疾病,规范用药,戒烟,营养支持,加强随访,进行肺功能康复训练,避免引起急性加重的因素等。感谢您的提问。
  2. wxyswxy
    wxyswxy  :@宋勇教授 提问:宋教授好,我想问的是哮喘后期,导致气道重塑,产生不完全可逆的变化,这个时候我们是继续按哮喘来诊断,还是诊断为慢阻肺。特别的是对于老年发病,临床上以哮喘的症状为主,但是肺功能支持慢阻肺的诊断,我们应该如何诊断。
    宋勇教授  : 感谢您的提问,哮喘和慢阻肺这两个疾病的诊断问题一直是讨论的热点,两者在致病因素、病理改变、临床表现都有很多重叠之处。在2014年GINA和GOLD发表的共识,提出ACOS这一概念,ACOS是以持续气流受限为特征,伴有许多与哮喘和COPD相关的特点。这也很好的解答了您提出的这一类实际临床问题。
  3. hentongku
    hentongku  :@宋勇教授 提问:宋教授您好!我想问在基层医院临床治疗中(不是为了科研)有何简易方法区别?治疗区别大吗?谢谢!
    宋勇教授  : 这位网友你好,你的问题是如何对哮喘、COPD和ACOS进行鉴别诊断。根据GINA 和GOLD指南:需要根据患者的病史,症状和肺功能检查加以鉴别。哮喘儿童起病多见,症状随时间变化,多存在诱因。COPD症状呈慢性进行性进展。ACOS可能同时具有哮喘和COPD的临床特征,症状呈变异性,肺功能检查气流受限不完全可逆并存在变异性。 治疗上,若评估提示哮喘或ACOS,或COPD的诊断有不确定性,推荐按照哮喘治疗,直至进一步检查证实或推翻初始的诊断。治疗可给予ICS或ICS联合LABA。若评估提示为COPD,应使用支气管扩张剂(LAMA或LABA)...查看详细>>http://dxy.me/y2M3Yj
  4. wxyswxy
    wxyswxy  :@宋勇教授 提问:宋教授好,我还有一个问题,在吸入支气管扩张剂后fev1/fvc<70%是诊断慢阻肺的一个重要条件,但是对于很多哮喘的病人肺功能检测也是这样一种情况,且可逆实验阴性,我们该如何鉴别。
    宋勇教授  : 感谢您的提问,如果患者发病年龄轻,病史较短,建议复查支气管舒张试验,除外此试验的假阴性结果,同时需仔细询问病史/治疗史,并结合影像学检查,除外其他引起肺功能下降的疾病。如果患者病史时间较长,综合评价患者的病史资料,如果患者同时具有哮喘和COPD的共同特征可考虑诊断为ACOS。
  5. 梦之飞翔
    梦之飞翔  :@宋勇教授 提问:宋教授你好!想请教:1、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病等都可以引起持续气流受限,但不归为慢阻肺,临床工作中遇到这种支气管扩张等疾病伴FEV1/FVC<70%的我们怎么下诊断?
    宋勇教授  : 感谢你的提问,这是一个很有代表性的问题,我的意见是可以按原发疾病诊断,肺功能检查作为一个辅助检查结果,可以有助于综合判断病人病情。此外需要注意COPD同样可以引起支气管扩张和肺纤维化改变,所以要注意区分原发疾病。
  6. 梦之飞翔
    梦之飞翔  :@宋勇教授 提问:2、这种伴FEV1/FVC<70%且肺功能中重度受损的患者,我们使不使用ICS+LABA和或LABA?3、如果使用ICS,会不会增加细菌或结核感染的机会,临床上应该怎么样做避免这种情况发生;4、结核合并支气管哮喘时,ICS怎么使用?谢谢!
    宋勇教授  : 2、接上个问题,首先需明确原发疾病,对于这类支气管扩张伴肺功能中重度受损的患者,我个人建议联合使用ICS 和支气管扩张剂。 3、如前述,在ICS治疗过程中,可能存在感染的风险,另外低BMI患者是发生肺炎的危险因素。急性期可在有效抗感染治疗基础上联合使用激素,应避免全身应用糖皮质激素。 4、对于结核合并哮喘时,国内外均有研究显示在按照结核病治疗原则治疗结核的同时,严格掌握吸入糖皮质激素的正确使用方法、剂量和时间,既可控制哮喘的发作,又可取得较好的抗结核效果。
  7. zygen1979
    zygen1979  :@宋勇教授 提问:老师,您好,ACOS是否需要进一步强调其临床实用性,能否在《内科学》教材中体现出来,还有就是对于病史不明的患者如何鉴别copd与哮喘的病史之间可有先后,如果哮喘合并copd可以吗?其治疗原则是否有本质上的区别?
    宋勇教授  : ①目前在临床上发现很多患者同时具有哮喘和COPD的临床特点,这类患者常常具有更加频繁的急性加重、肺功能下降更快,生活质量更差、死亡率也较高,2014年GINA和GOLD科学委员会共提出了ACOS这一概念,并从临床特征、具体诊断以及治疗上进行了相关的阐述,有助于临床区分哮喘、COPD以及两者重叠的现象,具有一定的临床实用性,相信未来会在《内科学》教材中有所体现。 ②我们知道,病史在疾病诊断中非常重要;某些情况无法从问诊中获得详细病史,但仍能通过其他方法获得一些有价值的信息,如年龄。年龄是伴呼吸道症状患者首先要考虑的因素,对于病史不明的患...查看详细>>http://dxy.me/yAv2qi
  8. ino_wyn
    ino_wyn  :@宋勇教授 提问:COPD合并肺癌的患者,在治疗的过程中有哪些与单纯肺癌的治疗不同的地方?
    宋勇教授  : 肺癌与COPD常有相同的发病危险因素;COPD合并肺癌的发病机制基本为遗传背景和慢性炎症反应;目前越来越多的COPD患者合并肺癌的发生,且由于COPD本身带来的肺部结构的改变以及其对呼吸功能的影响,使得COPD合并肺癌患者的生存期大大短于单个疾病的患者。对于该类患者的治疗应以减轻症状和提高生活质量为主要目的。一方面,COPD合并肺癌的患者在治疗方面应该按照肺癌指南进行;但是在治疗过程中应全面评估患者的一般情况,比如早期肺癌合并COPD患者,肺功能常常明显降低,肺癌外科手术治疗往往受到一定限制,应尽可能的控制COPD的症状并努力争取肺癌...查看详细>>http://dxy.me/MJvIje
  9. lxm_3375
    lxm_3375  :@宋勇教授 当患者既符合慢阻肺的诊断标准又符合哮喘的诊断标准时,是否就可诊断为ACOS?还是两个诊断一起下?
    宋勇教授  : 支气管哮喘和COPD是两种不同的疾病,但在临床实践中要明确区分二者并非易事。ACOS指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述:ACOS 的特征是持续性气流受限,同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。并就哮喘、 慢阻肺和ACOS的诊断和鉴别诊断提出了5步法:第一步: 病人患有慢性气道疾病吗? 识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者,并除外其他可能引起呼吸症状的原因。第二步: 成人哮喘、慢阻肺和 ACOS 的临床综合诊断。第三步: 肺功能测定。肺功能测定可明确存在慢性气流受限,但在区分具有...查看详细>>http://dxy.me/Afmami
  10. helen_xv
    helen_xv  :@宋勇教授 提问:您好,请问COPD合并支扩的患者是否应该慎用激素以免加重感染?
    宋勇教授  : 对于COPD合并支扩的治疗,应遵照GOLD指南,不推荐单独吸入ICS的治疗。对于FEV<60%预计值的患者,ICS能改善症状、提高生活质量,减少急性加重频率。推荐慢阻肺C级和D级患者使用。不过在ICS治疗过程中,可能存在感染的风险。在COPD合并支扩急性加重期,可在有效抗感染治疗基础上联合使用激素。应避免全身用糖皮质激素。
  11. helen_zhang
    helen_zhang  :@宋勇教授 提问:宋教授您好,请问目前针对鲍曼不动菌所致肺部感染合并ARDS的治疗方案是什么?
    宋勇教授  : 临床上,鲍曼不动杆菌尤其是泛耐药鲍曼不动杆菌引起的肺部感染,在临床治疗中较棘手。我们强调在临床规范标本送检的基础上根据药敏选择抗生素。并建议根据具体情况考虑大剂量、联合规范用药。同时根据ARDS予以原发病治疗、呼吸支持治疗等。
  12. zhenghui1976
    zhenghui1976  :@宋勇教授 提问:教授您好,我有两个问题,第一个是特发性肺纤维化合并COPD的患者,肺功能的残气量、一秒率会怎样变化?第二个问题是,ACOS的患者血气分析以呼吸性酸中毒常见还是以呼吸性碱中毒常见?
    宋勇教授  : 已有学者提出肺纤维化合并肺气肿综合征(CPFE)这一概念,这一疾病逐渐引起广泛关注。研究发现,CPFE 患者FVC,FEV1 /FVC ,DLCO均低于IPF组;而TLC,VC明显高于 IPF组。 ACOS患者血气酸碱度的问题,需要针对个体患者具体分析。可以从ACOS表型或分型来判断,我个人认为在以哮喘为主的ACOS患者如果存在过度换气时会以呼吸性碱中毒多见,而如果以COPD为主的患者,因为气道阻塞明显,呼吸性酸中毒会更多见。
  13. 村上小鱼
    村上小鱼  :@宋勇教授 提问:尊敬的宋教授,我想请教一下,可否存在COPD的反复炎症诱发哮喘的可能?
    宋勇教授  : 临床上慢阻肺合并哮喘较常见,但从实际发病顺序上来讲,并不一定容易区分先后。一般认为哮喘的发生更多地与遗传因素相关。另外,在诊断慢阻肺之前患者出现的慢性咳嗽咳痰,也许就是哮喘的表现,只是随着慢阻肺的进展,哮喘表现得较前明显。即此类慢阻肺患者的哮喘基础早已存在。因此,慢阻肺和哮喘哪个在前哪个在后,并不容易确定。另外,临床也确实存在晚发性哮喘。
  14. 蓝色桂香
    蓝色桂香  :@宋勇教授 提问:宋教授您好,请问怎样鉴别支气管扩张症与病灶较小的慢性肺脓肿?
    宋勇教授  : 支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、 永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,临床表现为持续或反复性咳嗽、 咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。出现慢性咳嗽、 咳痰者需要与 COPD、 肺结核、 慢性肺脓肿等鉴别。支气管扩张表现为大量脓痰,湿性啰音,可合并杵状指(趾),X 线胸片或高分辨率 CT 提示支气管扩张和管壁增厚。 而慢性肺脓肿起病初期多有吸入因素,表现为反复不规则发热、 咳脓性痰、 咯血、 消瘦、 贫血等全身慢性中毒症状明显。影像学检查提示后壁空洞,形态可不规则,内可有液平面,周围有...查看详细>>http://dxy.me/r6F3u2
  15. 小马lara
    woyaozhaodaoni  :@宋勇教授 提问:宋教授您好,请问目前ACOS还缺乏哪些方面的研究?谢谢
    宋勇教授  : 因为ACOS是2014年由GINA和GOLD科学研究委员会共同达成共识的一个较新概念,故仍需更多的循证医学证据来进一步完善这一疾病的流行病学资料以及诊断和治疗。我个人认为未来临床研究应重点关注疾病的早期诊断、分级和治疗。如ACOS患者的病情评价是按照COPD的病情评估体系(ABCD分组)或哮喘病程监测体系,治疗策略选择及降级治疗等问题。
  16. 初心者lv1
    初心者lv1  :@宋勇教授 提问:宋教授好,我想问一下,目前小细胞肺癌的治疗进展如何,除了EGFR以外是否有新的靶点?谢谢
    宋勇教授  : 谢谢对小细胞肺癌进展的关注。2015 ASCO会议上发布的两项临床研究证实免疫治疗在SCLC治疗中发挥一定作用。一、Pembrolizumab在以PD-L1为靶点接受治疗的人群中有ORR高达35%的抗肿瘤活性且治疗效果持久。二、Nivolumab单药治疗对比Nivolumab与Ipilimumab联合应用治疗既往至少接受过一线治疗的SCLC患者显示出持久疗效,mOS分别为4.4个月和8.2个月;且联合用药的安全性数据与既往应用于其他瘤种相一致。针对SCLC治疗的靶点,SCLC中突变的基因较多,包括SOX2、NPEPPS-EPHA6、RLF-MYCL1、KIT、MYC、TP53、RB等,但是鉴于其异质性较大,目前尚未找到阻断某个靶点能模拟EGFR-TKI在NSCLC中的作用。
  17. mary525
    好的好的525  :@宋勇教授 提问:请教下宋教授,特发性肺纤维化与肺癌的发生之间是否存在联系?谢谢您,盼回复。
    宋勇教授  : 目前有流行病学已经证实IPF患者肺癌发病率更高,目前更倾向的观点是肺纤维化引起支气管肺泡上皮基因、细胞因子、上皮基质转化的改变促进肿瘤的发生;同时肺纤维化的瘢痕引起淋巴管阻塞导致局部潜在致癌物质增多也可能于肺癌发生有关。
  18. zhumingxun
    zhumingxun  :@宋勇教授 提问:支气管哮喘患者由于长期慢性炎症导致基底膜增厚等原因导致的气流受限可以称为ACOS?
    宋勇教授  : 谢谢关注和参与。ACOS的特征是持续性气流受限,同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。ACOS 的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。即ACOS的定义是一种对其临床特征的描述,其常通过呼吸症状分步诊断确诊。目前组织病理学尚未纳入诊断标准。故只要症状、体征、影像学、问卷调查结果符合即可诊断。

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