疑似肺炎患者的诊治策略

访谈简介

肺炎可由细菌、病毒等致病微生物,以及理化因素、免疫因素等引起,是终末气道、肺泡和肺间质的炎症,典型临床表现为高热寒战、咳嗽咳痰,呼吸困难,可伴有胸痛。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。世界卫生组织(WHO)指出,在全球引起发病和造成死亡的疾病中,下呼吸道感染(主要是肺炎)被列为第三位高危害疾病。而且由于肺炎的致病原因复杂,在儿童、老人及免疫功能受损的患者中,肺炎的死亡率更高。2013年3月以来我国出现的H7N9型禽流感重症患者即表现为重症肺炎,一时间,普通常见的肺炎使人谈之色变。因此,对于疑似肺炎,尤其是疑似重症肺炎患者的诊断、处理策略,就更显得尤为重要。

6月14日下午15:00—17:00,我们特别邀请到空军总医院干部病房,呼吸内科专家@王蓉美主任,与大家一起探讨“疑似肺炎患者的诊治策略”。

@王蓉美主任,现任空军总医院干部病房副主任,主任医师,空军高层次人才,从事临床工作30余年,主攻专业为老年呼吸疾病和危重症学,擅长呼吸内科常见疾病和疑难病症的诊治及急危重症病人的抢救,在机械通气及支气管镜检查技术方面有较深的临床功底。

访谈时间: 06月14日 15:00 - 17:20

   嘉宾回答(共25个问题,27个回复)
  1. 王蓉美主任  :感谢大家的提问,如还有其他问题可在丁香客上继续交流互动。
  2. 丁香园呼吸胸外频道  :非常感谢王蓉美主任 @wangrmys 的精彩解答,期待以后有更多的交流互动!如果大家有更多问题,可以在丁香客@wangrmys 与王主任继续互动!
  3. 丁香园通讯员
    丁香园通讯员  :@wangrmys 提问:代战友 @江南小小新 提问:77岁男性患者,无明显诱因反复发热3月,伴畏寒、寒战、头痛,发热不规则,体温最高39度,咳嗽、咳黄痰量中质粘。自服头孢类抗生素及双氯芬酸钠栓纳肛症状缓解,一周左右反复。近1周每12小时体温升至38度以上。查体双肺呼吸音粗闻及湿啰音。请教如何诊断?
    王蓉美主任  : 该患者为老年男性,病程已3月,发热不规则,对解热镇痛药反映较好,不知胸片结果如何,血象,CRP 是否增高,感觉不像感染性疾病发热,老年人周期性或不规则发热要注意有无淋巴瘤或其他实体肿瘤。另外,结缔组织疾病也要注意排查。
  4. 木耳与土豆
    木耳与土豆  :@wangrmys 提问:怀疑是细菌性肺炎,一般怎么选择抗生素啊?
    王蓉美主任  : 首先要确定患者的感染是来自社区感染还是医院或卫生保健环境,其次了解患者年龄、基础疾病,有无误吸风险、既往使用抗生素、激素等用药情况,第三根据患者临床症状、体征、影像学资料、实验室指标等,综合评估患者病情严重程度,有无耐药菌发生风险,遵照CAP或HCAP诊治指南选择合适的抗生素治疗。
  5. yzan2009
    yzan2009  :@wangrmys 提问:王主任,疑似肺炎是如何来诊断的?我经常碰到发热、咳嗽、咳痰的病人,血常规白细胞有高有正常的,但患者的肺X线或者肺CT无明显的病灶。这是不是就是疑似肺炎?我一般就是按照急性支气管炎来治疗的。不知是否正确。特请教王主任,谢了!
    王蓉美主任  : 肺炎是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,治疗是否及时恰当对患者的预后影响极大,甚至攸关生命。因此,对发热伴有咳嗽、呼吸困难或咳痰的患者,首先要考虑疑似肺炎的诊断,并且在未做出肺炎的明确诊断及分离出病原体之前,就应立即给予患者经验性的抗感染治疗,同时进行胸片或胸部CT检查,完善实验室检查。如果胸片或CT未见明显病灶,也不能完全排除肺炎诊断,24-72小时后应再行影像学检查,有些病人肺部影像表现可能延迟出现。考虑疑似肺炎同时,还要对患者基础状况,病情严重程度进行评估,确定治疗策略。如果复查胸部CT正常,患者仅发热、咳嗽,无基础疾病,一般情况好,按急性支气管炎治疗是可以的,但注意治疗72小时后要对病情进行再评估。
  6. 我在漂泊
    我在漂泊  :@wangrmys 提问:王教授您好。 在目前很少文章及文献提到治疗后肺炎的影像学消散时间。想请教:消散延迟性肺炎的机理是什么?与COP的关系?是否存在复发的风险?在临床上我们可以做些什么?谢谢!
    王蓉美主任  : 通常免疫功能正常、无合并症的社区获得性肺炎,经过抗生素有效治疗后,影像学的吸收消散时大多数在2~4周之间,但年龄、免疫功能状态、有无合并症和基础疾病、不同病原菌及病情严重程度等均会影响肺炎的吸收速度。 消散延迟性肺炎,是指免疫功能健全的肺炎患者经抗生素治疗后体温正常、症状改善,但在第4 周胸部X 线异常的消散不足50%。对这类患者,要继续监测影像学变化,如果肺部阴影超过3个月不吸收,要进一步追查原因,如有无特殊病原体感染、有无气道阻塞、有无胸腔积液、有无并发症、有无风湿免疫性疾病等,老年患者还要注意有无肿瘤等潜在疾病。 COP是一种原因不明的、具有特异的
    王蓉美主任  : (续)临床病理综合征。临床表现为“肺炎”,而病理改变为呼吸性细支气管及以下小气道和肺泡腔内广泛的肉芽组织增殖,这有别于消散延迟性肺炎的纤维组织增生,其诊断主要依靠病理学检查。COP患者抗生素治疗效果不佳,但对激素治疗反映好。
  7. wolf9147
    wolf9147  :@wangrmys 提问:王主任,你好。病毒性肺炎、真菌性肺炎的诊断进展如何?其疗程通常多久?重症肺炎除了PSI、CURB等外,有没有特异性、敏感性更高的标准?
    王蓉美主任  : 这个问题太宽泛,只能给一些简要回答。病毒性肺炎的诊断进展,主要在病原学的快速诊断技术方面。如酶联免疫吸附法;免疫层析法;核酸检测尤其是PCR技术及多重PCR技术助于病毒的快速和全面检测。 真菌性肺炎的诊断进展,个人认为主要在血清学检测方面,有助深部真菌感染的早期诊断,如G试验,GM试验,其阳性结果早于肺部影像学表现;乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原,对隐球菌感染有确诊意义。 病毒性CAP是否抗病毒治疗意见不统一,但对于禽流感病毒或高致病性甲流,因重症肺炎发生率高,死亡率高,现主张尽早予抗病毒治疗,可在24-48小时内用神经氨酸抑制剂治疗,一般疗程为5~7
    王蓉美主任  : (续)天。真菌肺炎治疗:真菌肺炎治疗疗程较长,通常在4周以上,不同的真菌有不同的疗程。具体哪种真菌感染的治疗疗程,可参照我国《肺真菌病诊断和治疗专家共识》或最新桑福德热病指南。 重症肺炎:除PSI、CURB外,还有CURB-65,CRB-65评估指标,脓毒症积分和生物标记物也可用于肺炎病情严重的评估指标。2007年IDSA/ATS定义的SCAP标准,敏感性和特异性较高。但所有评估指标都各有侧重点,可根据临床需要选择。
  8. hymfree
    hymfree  :@wangrmys 提问:王教授:目前临床上诊断肺炎主要是依赖影像检查,两个问题请教:1、部分年轻无基础病者门诊胸片提示气管炎,耽搁两三天,再次胸片复查即为典型肺炎征象,窗口期多少时间?怎样评估有一致性?2、肺炎治疗后病情改善,但是临床症状、实验室、影像不同步,完整的治疗多少时间更安全?
    王蓉美主任  : 1、肺炎的胸片改变可以在起病后1~3天出现,如果就诊时胸片未发现肺炎改变,但咳嗽咳痰明显,体温高,血象高,CRP高,肺部出现啰音,均要再复查胸片,及时明确肺炎诊断。一般在24~72小时内复查胸片或胸部CT。 2、肺炎治疗疗程,现主张短疗程,对治疗有反应的患者抗生素治疗不超过8天,也可于退烧和呼吸道症状明显改善后3~5天,血象、CRP基本正常,停用抗生素。但疗程要视不同病原菌、病情严重程度而异,不将肺部阴影完全吸收作为停抗生素的指征。
  9. lihuiwang
    lihuiwang  :@wangrmys 提问:重症肺炎诊断国内目前参考哪一年的,什么标准?谢谢
    王蓉美主任  : 国内目前仍参考2006年中华医学会呼吸病学分会公布的《CAP诊断和治疗指南》中重症肺炎的诊断标准(共7条): 1. 意识障碍。 2. 呼吸频率≥30 次/分。 3. PaO2< 60 mmHg,PaO2/ FiO2<300,需行机械通气治疗。 4. 动脉收缩压<90 mmHg. 5. 并发脓毒性休克。 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大>50%. 7. 少尿,尿量<20 ml / h 或< 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
  10. zoehan
    zoehan  :@wangrmys 提问:不典型病原体感染有没有什么比较好的诊断指标。 1)间隔四周抗体滴度检查,在临床开展不便,且对经验性治疗不能及时提供帮助.2)IgM阳性能不能确诊?似乎假阳性率较高,也无法区分是定值或既往感染状态。临床还是倾向于从血象不高,体征影像学特点,诊断性治疗有效等方面着手?
    王蓉美主任  : 不典型病原体感染诊断指标可参考2010年中华医学会呼吸病学分会感染学组颁布的《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。另有筛选标准:1、小于60岁 2、无基础疾病 3、顽固性咳嗽 4、肺部听诊阴性 5、无痰或快速诊断未发现病原体 6、WBC<10x109 / L, 这6条中符合4条以上可考虑为非典型病原体感染。治疗首选大环内酯类抗生素或喹诺酮类抗生素联合治疗,一般能取得良好治疗效果。通常24~72小时可起效,若治疗反应差可将上述两种抗生素联合应用,如仍无效要考虑混合细菌感染或耐药菌感染,或重新评估诊断。
  11. 晨雨如珠
    晨雨如珠  :@wangrmys 提问:王主任您好,近期碰到几例长期卧床的老年急诊留观患者 反复肺部感染,按药敏(痰培养)用药3-4周,痰培养仍为阳性,且均为耐药菌株。患者间断发热,无力咳嗽,间断吸痰,其中一例患者家属放弃用药但拒绝出院,停药后感染也无加重表现,请问对于这种病人抗生素应用方面怎么掌握?
    王蓉美主任  : 这类患者长期卧床,治疗后痰培养仍为阳性,且为耐药菌株,这与患者长期使用抗生素且全身情况差有关,如果停药后感染没有加重,考虑定植菌可能性大,可以暂时不用抗生素治疗,加强支持治疗。对于长期卧床病人,误吸风险大,反复误吸也是这类病人迁延不愈的常见原因。如果病人再次出现持续高热,脓痰增加,肺部阴影加重,血象升高或CRP升高,可根据近期痰培养结果选择敏感抗生素治疗。
  12. weileni
    weileni  :@wangrmys 提问:王主任好,我有一患者入院时为右下肺大叶性肺炎,经验性抗感染治疗后,体温下降,CRP亦下降,症状有所改善,72小时评估,出现左肺病灶增多,且血气分析提示低氧血症,如何评价治疗效果?出现左肺病灶增多原因如何解释?
    王蓉美主任  : 从该病人看,临床症状有一定改善,但肺部阴影增多,还不能判断为治疗有效。不知该患者右下肺大叶性肺炎有无吸收?左肺病灶增多,要考虑几个原因:1. 有无合并非典型菌感染;2. 有无误吸因素;3. 有无BOOP/COP或其他原因导致的肺部改变。还需要进一步检查评估才能下结论。
  13. lwb119424
    lwb119424  :@wangrmys 提问:王主任你好,社区获得性肺炎使用阿奇霉素片每日使用二颗,用三天后就停四天吗?还是直接用七到十天呢,谢谢你!!!
    王蓉美主任  : 阿奇霉素半衰期长,并有较长的抗生素后效应。使用方法可以采用500mg/天,用3天停4天;或者使用250mg/天(首剂加倍),用5天停2天;疗程均为2~3周。主要针对支原体或衣原体非典型肺炎的治疗。
  14. 良辰美景guo
    良辰美景guo  :@wangrmys 提问:社区获得性肺炎作为呼吸科临床路径管理病种,其变异及退出概念模糊,请问教授您们具体是怎样执行的?有相关的说明没有?
    王蓉美主任  : 社区获得性肺炎作为呼吸科临床路径管理病种,入选对象是第一诊断为非重症CAP患者,而我所在科室收治病人为老年患者,基础疾病多,合并症多,重症病人多,因此多数病人不能纳入CAP临床路径的管理。但对入院第一诊断为CAP的老年患者,我们还是尽量按照路径管理的时间节点对患者进行相应的检查治疗和查房等管理。在一定程度上缩短了病人的住院时间。
  15. nyqys
    nyqys  :@wangrmys 提问:请问隔半年做为呼吸科医生行PPD试验强阳性。
    王蓉美主任  : 此问题不完整,间隔半年是什么意思? 作为呼吸科医生PPD试验强阳性,尤其是新出现的,要考虑活动性肺结核诊断。首先要拍胸片和/或胸部CT片,若无活动性肺结核表现,要注意搜索肺外结核病灶,如未发现任何结核病灶,也要行预防性治疗。因PPD强阳性不予预防性抗结核治疗,1~5年内有5%~15%的人可发生活动性结核。
  16. thm112988
    thm112988  :向@wangrm提问:王主任你好!老年性肺炎在治疗一个疗程14天后,肺上的病变还没有完全吸收,抗生素是停用还是继续使用
    王蓉美主任  : 如果患者临床症状缓解,体温正常,血象、CRP基本正常,精神食欲恢复,治疗已14天,可以停用抗生素,不必等肺部阴影完全吸收。但要注意复查胸片,直至肺部阴影完全吸收或仅遗留少数纤维条索影。
  17. 金医
    金医  :向@wangrmys提问:应用比阿培南、万古霉素治疗,体温很快正常,临床效果明显。是否考虑耐药肺炎链球菌感染,若此,为什么白细胞计数都不高而正常?若此,单用万古霉素是否可以?单用比阿培南如何(亦有抗球菌作用)?肺炎救治中激素该如何使用?谢谢!
  18. 金医
    金医  :向@wangrmys提问:王教授您好!最近遇到几例社区获得性肺炎,患者为少年青年,平素体健。临床主要为高热,咳嗽,痰少,白细胞计数均正常,痰培养无异常。CT提示肺段、肺叶实变,呈大叶性肺炎征象。但应用阿奇霉素、左氧氟沙星、头孢菌素类或广谱青霉素、糖皮质激素、萘普生治疗数天,仍高热。
    王蓉美主任  : 这是初始治疗效果不好的CAP患者,后改用比阿培南加万古霉素治疗好转。耐药菌感染肯定要考虑,混合菌感染也要考虑,该病人是耐药肺链还是耐药流感嗜血杆菌感染不好确定,但这两种耐药菌感染选用头孢3代或者氟喹诺酮类药物治疗都应有效。不知您初始选用的抗生素是几代头孢,用量是否足够?如果开始选用的是3代头孢霉素治疗无效,可加用万古霉素联合治疗,或者单用碳青霉烯类治疗即可。若无铜绿假单胞菌感染风险,可选用厄他培南治疗。对于肺炎的治疗,国内外所有指南均不建议使用激素治疗,因可掩盖病情并影响抗感染疗效。
  19. bija001
    bija001  :@wangrmys 提问:我在工作单位,缺少细菌陪养药敏等检查。很多老年人慢性咳嗽痰多,是否与咳痰无力,长期坠积有关?习惯经验性应用克林霉素,左氧氟沙星及丁胺卡那联合初始治疗,此方案是否可行,反复应用应注意什么问题?谢谢!
    王蓉美主任  : 老年人慢性咳嗽、咳痰可能为COPD,不一定是肺炎。若出现发热、脓痰增多、或呼吸困难等,考虑AECOPD。经验性抗感染治疗,对于无铜绿假单胞菌感染风险的患者,主张首选β内酰胺类抗生素或氟喹诺酮类(左氧、莫西沙星);老年卧床咳嗽无力患者可能发生坠积性肺炎,吸入性肺炎也要考虑。治疗选用克林霉素可覆盖厌氧菌,但此类患者多为混合感染,最好联合β内酰胺类抗生素,肾功好的患者可联合丁胺卡那治疗,但时间不宜太长,5~7天即可。反复用同类抗生素,尤其间断时间短,疗程过长,容易产生耐药菌,导致治疗失败,如有条件最好做细菌培养和药敏试验,在次基础上选用有针对性的抗生素治疗。
  20. jiaweiedu
    jiaweiedu  :@wangrmys 提问:王主任你好!老年性肺炎在治疗一个疗程14天后,肺上的病变还没有完全吸收,抗生素是停用还是继续使用
    王蓉美主任  : 如果患者临床症状缓解,体温正常,血象、CRP基本正常,精神食欲恢复,治疗已14天,可以停用抗生素,不必等肺部阴影完全吸收。但要注意复查胸片,直至肺部阴影完全吸收或仅遗留少数纤维条索影。

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