肺栓塞的规范化诊断和治疗

访谈简介

尽管近年来PE的病因学,诊断学和治疗学的研究有了明显提高,但由于其症状不典型,PTE发病率、误诊率、致死率和致残率高,目前已成为重要的医疗保健问题.PTE误、漏诊的主要原因是临床医生对该病的认识不足和(或)诊断技术应用不当.及时正确的诊断和治疗,可使其死亡率由30%降至8%.因此,提高肺栓塞的诊断意识和掌握肺栓塞诊断技术是减少误诊、漏诊、降低死亡率和提高病人生活质量的关键。

为此,我们特别邀请到首都医科大学附属朝阳医院呼吸与危重症医学科@杨媛华主任与大家一起探讨“肺栓塞的规范化诊断和治疗”。

@杨媛华教授,首都医科大学附属朝阳医院呼吸与危重症医学科、北京呼吸病研究所主任医师,硕士生导师。从事呼吸内科专业的临床、教学、科研工作二十余年,对呼吸系统常见病的诊断与治疗以及呼吸危重症抢救具有较多临床经验,近年来,主要从事肺血管疾病尤其是肺栓塞的诊治工作。在肺栓塞领域获国家科技进步二等奖1项,中华医学科技奖二等奖及北京市科学技术奖二等奖各1项。在呼吸系统常见病、疑难疾病和危重疾病的诊断治疗有较多的经验。

访谈时间: 05月17日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共85个问题,85个回复)
  1. joanna-wang
    joanna-wang  :@杨媛华教授 提问:杨教授好,有一位十年前患双侧深静脉血栓的病人,(当时患病时15岁左右),之后多次行彩超检查示血栓激化。于十余天前,出现咳血少量,没有胸憋等不适,行64拍ct检查示肺栓塞(面积小,在右下肺)。再次行彩超检查仍提示双侧孤身静脉陈旧性血栓并激化,请教是否需要放置滤网预防
    杨媛华教授  : 对于这种患者,需要采取抗凝治疗且治疗时间需要很长甚至终身抗凝治疗。另外因为此患者发病年纪较轻,需要进行易栓症的相关检查,寻找有无导致血栓的遗传性危险因素。此患者因肺栓塞面积较小,考虑可能不是来源于股静脉的血栓,有可能在其他部位存在有血栓的情况。
  2. joanna-wang
    joanna-wang  :@杨媛华教授 提问:杨教授,您好!关于大块型肺梗死的溶栓治疗,选择一次性足剂量给药和分次给药这两种方式,哪种更好?其循证医学证据是什么?
    杨媛华教授  : 目前肺栓塞的溶栓指征为急性大面积肺栓塞,也就是出现休克和血压下降的肺栓塞,而对于影像学看到的大块的肺栓塞,如果血流动力学稳定则不考虑溶栓治疗。关于溶栓治疗的方案建议一次性足量给药,各种溶栓药物治疗肺栓塞的多中心临床研究均采取一次性给药方法,没有采取分次给药的相关研究。
  3. joanna-wang
    joanna-wang  :@杨媛华教授 提问:杨教授,您好!临床听到很多剖宫产术中发生肺栓塞,抢救无效的。我想就肺栓塞的早期诊断有哪些关键指标?提早预防该从哪里入手?
    杨媛华教授  : 妊娠本身就会出现高凝状态,再加上胎儿对血管的压迫,会造成血液瘀滞,形成深静脉血栓。在手术过程中由于麻醉药物的使用使血管壁失去弹性造成血管的扩张,也会出现血流瘀滞。另外,将胎儿取出后腹腔内压力降低,则会出现栓子脱落形成肺栓塞。对于孕妇在分娩前如果存在双下肢不对称的水肿时需要警惕DVT的可能性,及时进行相关检查。
  4. aoxueqianqiu
    aoxueqianqiu  :@杨媛华教授 提问:杨教授,您好,我们在临床上经常会遇到很多高度疑似肺动脉栓塞的患者,但执行CTPA后为阴性结果,是否可以据此排除肺动脉栓塞诊断,还是说存在一些小分支肺栓塞在CTPA上不能体现?CTPA在诊断肺动脉栓塞中的敏感性和特异性如何?谢谢!
    杨媛华教授  : CTPA对肺栓塞诊断的敏感性取决于CTPA的质量,如果是高质量的CTPA,结果为阴性时可以除外肺栓塞,如果CTPA质量较低,临床上又高度怀疑肺栓塞时需要进行其他检查来判断是否存在肺栓塞。
  5. helen_zhang
    helen_zhang  :@杨媛华教授 提问:杨媛华教授,您好,请问:对于怀疑肺栓塞的患者,如果胸部增强CT及肺动脉成像均排除肺栓塞,进一步行肺通气及血流灌注ECT是否有意义?
    杨媛华教授  : 胸部增强CT、肺动脉成像是否为CT肺动脉造影检查?如果此项检查阴性,而临床上又高度怀疑患者为肺栓塞则需要进行其他检查,包括肺通气灌注扫描、直接肺动脉造影进一步确定肺栓塞的诊断。
  6. 北小落
    北小落  :@杨媛华教授 提问:曾遇到1例下肢骨折后出现大面积肺栓塞的,出院时血压70/50mmHg,予以多巴胺维持血压,低分子肝素钙5000u,bid.之后予以华法令口服。患者血压逐渐稳定。后撤去多巴胺。继续予以华法林维持。对于大面积肺栓塞,不溶栓只抗凝可以吗?
    杨媛华教授  : 对于大面积肺栓塞患者推荐溶栓治疗,可以很快纠正患者的血流动力学异常,但是如果患者为术后高出血风险者且一般治疗能够维持患者的循环和呼吸功能,也可采取抗凝治疗。在病程中一旦患者出现病情恶化,再采取紧急溶栓措施。
  7. dmmh
    dmmh  :@杨媛华教授 提问:溶栓较推荐两小时方案或是12_24h方案?溶栓过程中应监测什么指标?
    杨媛华教授  : 目前指南中推荐采用2h溶栓方案进行肺栓塞溶栓治疗,溶栓过程中需要监测患者的症状和生命体征以及氧合功能,如果溶栓后患者的血压逐渐恢复正常,血压分压上升,则说明溶栓有效,溶栓后24小时也可复查心脏超声,如果右心室缩小,估测的肺动脉压力降低,右室壁运动幅度增强也说明溶栓有效。心电图、CTPA不建议作为判断溶栓疗效的指标。
  8. joanna-wang
    joanna-wang  :@杨媛华教授 提问:杨教授,您好!目前肺栓塞溶栓指征为大面积肺栓塞患者,次大面积患者尚存在争议。请问:二次溶栓有无明确指征或检查指标,时机应该如何把握?
    杨媛华教授  : 当第一次溶栓血流动力学和氧合恢复后,如果再次发生血流动力学及氧合的异常,考虑为栓子再次脱落所致时,可考虑进行二次溶栓
  9. viviank
    viviank  :@杨媛华教授 提问:有部分肺栓塞患者临床表现为肺动脉高压为主,强化CT并不能看到肺动脉充盈缺损,如果此类患者下肢未发现深静脉血栓请问如何去诊断此类肺栓塞?还是实验性抗凝治疗?
    杨媛华教授  : 如果患者CTPA无明显充盈缺损征象,则需进行核素肺灌注扫面检查,如果核素发现存在以肺段分布的肺灌注缺损,则可以诊断此患者为血栓栓塞性肺动脉高压,需要进行规范化抗凝治疗。如果核素检查正常,此患者的肺动脉高压不能诊断为栓塞性肺动脉高压,需要寻找其他导致肺动脉高压的原因。
  10. 喆喆无语
    喆喆无语  :@杨媛华教授 提问:您好,我是肿瘤科医生,很多肺癌患者检查D二聚体增高,甚至2、3万的样子,患者有时有明显症状而肺CTA未见异常,此时是否要给予肝素治疗呢?谢谢
    杨媛华教授  : 肿瘤患者即使没有血栓存在,D二聚体也会升高,因此D二聚体检查对肿瘤患者肺栓塞的除外诊断价值不高,CTPA检查未见异常,可以基本除外肺栓塞的诊断。无需使用肝素治疗。但是如果此肿瘤患者因内科疾病而住院,则需使用肝素或低分子肝素进行VTE预防。
  11. 箫砚
    箫砚  :@杨媛华教授 提问:慢性肺动脉血栓形成,手术治疗,是否有手术禁忌症呢?曾经经历过一个患者慢性肺动脉栓塞,整个右肺动脉至肺动脉分叉出都是血栓,导致右肺动脉完全阻塞。对于这样的病例,是否有预防措施?或者说,肺动脉取栓是否有手术禁忌症呢?
    杨媛华教授  : 对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压,最好的治疗方法就是采取肺动脉血栓内膜剥脱治疗,但是必须在充分抗凝3个月以后才能判断患者是否存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压,另外需要对患者进行栓塞分型,一般对于段以上存在血栓的患者可能能够采取手术治疗,再有必须进行右心导管血流动力学检查,判断患者的血栓负荷是否与患者的肺血管阻力水平相符合。如果栓子负荷较小,而肺血管阻力较高时则不宜进行手术。
  12. joanna-wang
    joanna-wang  :杨教授,您好!有个大面积PTE患者,血压降低,呼吸衰竭,经ECT确诊后行溶栓治疗(尿激酶2小时),溶栓后血压正常,血氧改善,复查ECT栓塞范围减少,ECT室建议再给予半量尿激酶溶栓。我觉得患者血流动力学已改善,没必要二次溶栓。想请教您:这个病人需要二次溶栓吗?二次溶栓的指征是什么?谢谢!
    杨媛华教授  : 此患者无需二次溶栓治疗,溶栓效果要根据患者的血流动力学和氧合情况判断,而不是根据影像学发现的栓子的多少来判断。一般来讲二次溶栓的情况非常少见,如果在溶栓后患者再次出现血流动力学异常,考虑为栓子再次脱落所致,则需要采取二次溶栓。如果在第一次溶栓后患者血流动力学没有改善,则需要判断患者是否为肺栓塞,是否为血栓栓塞,是否为急性栓塞,在此情况下,即使再次溶栓也不可能收到较好的效果。
  13. seeyounining
    seeyounining  :@杨媛华教授 提问:我们在临床上对疑似肺栓塞病人,行D二聚体检查。在经CTPA证实肺栓塞后,发现其定量检查结果与肺动脉阻塞程度及临床症状并不相符。请问杨教授如何解释?
    杨媛华教授  : D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下产生的可溶性代谢产物。反映的是血栓溶解的水平,而与血栓负荷没有直接的关系。因而不能通过D-二聚体判断患者的肺动脉堵塞面积和临床症状。
  14. zyj0630
    zyj0630  :@杨媛华教授 提问:杨教授,您好!确诊肺栓塞是肺动脉造影,有风险,CTPA可替代吗?另外国际化标准比值(ISR)的指导意义如何?临床上ISR3.5以上常停抗凝药,但美国指南5以上。临床上有的D-二聚体1万多,却无一点栓塞迹象,如何解释?谢谢
    杨媛华教授  : 肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准,但由于是有创性检查,目前已很少应用,CTPA由于能够看到肺动脉的形态,血栓大小,堵塞部位,目前已基本替代肺动脉造影检查。但是并不是说肺动脉造影就无使用价值,在CTPA阴性但临床仍高度怀疑肺栓塞的患者仍需要行肺动脉造影进行检查,另外,对于CTEPH的患者也需要行肺动脉造影检查。国际标准化比值(INR)是判断华法林使用是否达到有效剂量的判断方法,临床上INR>3.5,且患者没有出血的情况,可不停用华法林,只将其减量使用即可。如果INR高且发生大量出血时就应停用华法林,待出血停止后再考虑抗凝治疗。
  15. 小白无心
    小白无心  :@杨媛华教授 提问:(续)出乎我们的意料,故请教各位大师,你们是否经常碰到这种病例,还有什么好办法在术前检查更能靠近真实诊断的吗?术后还有什么特殊处理的吗?
    杨媛华教授  : 此患者背部疼痛伴咯血,如果没有其他情况应该考虑到肺栓塞的问题,实际上做CTPA即可明确诊断
  16. liwei_dr
    liwei_dr  :@杨媛华教授 提问:杨教授您好!临床高度怀疑的重症肺栓塞,可以直接行肺动脉造影和介入溶栓吗?另外已行全身静脉溶栓,效果不佳,能够进行介入溶栓吗?时机把握?谢谢!
    杨媛华教授  : 如果临床高度怀疑重度肺栓塞,而您单位介入力量较强,可以直接进行肺动脉造影。但我们不太主张这样做,因为对于大多数肺栓塞患者而言,行CTPA就能明确诊断,而且采用内科治疗均能获得较好的效果。而介入肺动脉造影毕竟是有创性检查方法,有一定的危险性。对于全身静脉溶栓,如果血流动力学稳定了,氧合功能改善了,就说明溶栓治疗有效。影像学方面并不一定能够看到栓子完全溶解。如果溶栓后患者的情况没有改善,需要考虑三个问题,1患者是否为急性肺栓塞,2是否为血栓栓塞,3,是否为肺栓塞。我们看到临床上溶栓无效的患者多为慢性血栓或非血栓栓塞,或根本就不是肺栓塞。如果溶栓治疗无效,即使采取介入的手段也不能获得满意的效果。
  17. shannonxl
    shannonxl  :@杨媛华教授 提问:测定血中的D-D小于500ng/ml时可以排除肺动脉栓塞,大于500ng/ml不能排除肺动脉栓塞,不知道这样的说法有无循证医学证据。能否通过测定胸水中的D-D来鉴别有无肺动脉栓塞,有人做过这方面的尝试吗?
    杨媛华教授  : 这种说法是在特定条件下是成立的,有大量循证医学证实对于怀疑急性肺栓塞的病人而临床可能性较低时,如果D二聚体小于500可以除外肺栓塞,3个月随访,VTE的发生率极低。肺栓塞患者的胸水较少,一般仅表现为肋膈角变钝,需要抽胸水治疗的极少,故测定胸水中的D二聚体来判断肺栓塞未进行过此方面的尝试。
  18. gongwendong
    gongwendong  :@杨媛华教授 提问:肺栓塞导致休克,应如何纠正呢,休克类型应归属于哪一类呢?
    杨媛华教授  : 肺栓塞导致的休克称为心外梗阻性休克,其特点为体循环血压较低,而肺循环则为高压状态。出现休克时可以使用升压药物如多巴胺、多巴酚丁胺等进行治疗,但不主张短时间内使用大量液体扩容治疗,因肺循环堵塞,血液无法进入到体循环,大量液体还会导致肺循环压力进一步上升,使得右心功能恶化。
  19. slysly92
    slysly92  :@杨媛华教授 提问:肺癌痰中带血患者,有VTE高危因素存在,是否适合预防性抗凝治疗。
    杨媛华教授  : 肺癌患者VTE的发生风险较高,而出血的风险也较高,此时应该权衡利弊采取合适的抗凝措施。
  20. sd2007
    sd2007  :@杨媛华教授 提问:我们医院对下肢静脉血栓一般采用小剂量尿激酶溶栓(20万单位每天)治疗,用至300万单位,配合华法林、低分子肝素,大部分效果还不错,请教杨教授:急性期特别是溶栓过程中需要病人严格卧床吗?溶栓时栓子脱落的风险怎么评估?谢谢!
    杨媛华教授  : 对于下肢深静脉血栓的治疗,多主张采用抗凝治疗的方法。小剂量溶栓的方法并没有进行过多中心研究确定其治疗效果。我们的患者通过抗凝治疗也均能够使血栓溶解。但在采取这种方法的时候需要注意,溶栓治疗期间需要采取抗凝措施,否则溶栓治疗间期还可能会有新的血栓出现。因为我们从来没有这样治疗过,所以是否需要卧床没有经验,但我们有从外面转来的患者,溶栓治疗间期活动后发生肺栓塞。

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