肺栓塞的诊断治疗与预防

访谈简介

在六月底的第三届上海东方呼吸病国际论坛暨首届中国支气管病及介入肺脏病学会年会上,北京协和医院呼吸内科陆慰萱教授做了“肺血管病临床诊治的一年回顾”。陆教授从事内科工作三十余年,对呼吸内科学的基础理论和专业知识掌握全面,对呼吸系统疾病的诊治和抢救有丰富经验,特别擅长诊治肺血管病、肺动脉高压、哮喘等气道疾病、肺部感染、肺纤维化、胸膜疾病和肿瘤等疑难病例。
7月31日下午14:00—16:00,陆慰萱教授将在线与大家探讨“肺栓塞的诊断治疗与预防”。
欢迎大家踊跃提问。我们会从提问中选出最多10位优秀的提问者,每人奖励10个丁当。

访谈时间: 07月31日 13:30 - 16:00

   嘉宾回答(共84个问题,63个回复)
  1. 丁香园呼吸胸外频道  :非常感谢陆教授的精彩回答,短短两个小时的互动,为呼吸领域的站友们留下的是一大笔财富,也感谢站友们的热情参与。
  2. 胖猴
    胖猴  :@陆慰萱 提问我是重症医学科医生,外科术后出现肺栓塞,溶栓的适应症?,时机?骨折后出现肺栓塞,何时能手术?15天,还是多长?
    陆慰萱教授  : 首先外科术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓,通常溶栓的适应证是(1)急性大面积PTE,特别是血流动力学不稳定者;(2)原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者;(3)危重复发性PTE;(4)急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行,但目前尚无循征医学证据。至于何时手术应当根据出血风险决定。
  3. nikdass
    nikdass  :@陆慰萱 提问:陆教授好,51岁男性慢性肾炎患者肾穿刺后大出血,行肾动脉超选择栓塞术后两天出现呼吸急促,血氧饱和度下降,彩超提示肺动脉主干增宽,胸膜腔少量积液,其他未见明显异常,D-二聚体200多。是否肺栓塞?能否溶栓?还是仅仅加强抗凝和补液?
  4. 高山傲雪
    高山傲雪  :@陆慰萱 提问:陆教授好,有一位十年前患双侧深静脉血栓的病人,(当时患病时15岁左右),之后多次行彩超检查示血栓激化。于十余天前,出现咳血少量,没有胸憋等不适,行64拍ct检查示肺栓塞(面积小,在右下肺)。再次行彩超检查仍提示双侧孤身静脉陈旧性血栓并激化,请教是否需要放置滤网预防
  5. 爱探险的朵拉
    爱探险的朵拉  :@陆慰萱 提问:肺栓塞合并咯血的病人需要溶栓治疗,怎样权衡利弊?另外服用华法令抗凝治疗的病人INR2-3之间,出现少许咯血,是否需要调整华法林剂量?
    陆慰萱教授  : 可参考我之前关于咯血的作答,谢谢。
  6. jzcww
    jzcww  :@陆慰萱 提问:我们曾遇到一位顽固性心衰合并肺动脉高压的患者,抗心衰治疗效果一般,后因D2聚体较高加用华法林治疗明显好转,现在回想起来很可能是肺栓塞。但病人入院时做增强CT等未发现肺栓塞。可惜没做造影。请问您考虑是肺栓塞么?是否很多较小肺动脉栓塞既使肺动脉造影也很难做出诊断?谢谢!
    陆慰萱教授  : 应该考虑是肺栓塞,对于周边小的动脉栓塞,CTPA的敏感性较差,建议做肺的VQ显像。
  7. icu1975
    icu1975  :@陆慰萱 提问:曾遇到一位患者,是出租车司机,以肺栓塞收住院,经r-PA 100mg溶栓后,呼吸困难缓解,复查肺CTPA示仍有肺动脉多支多处血栓,双侧腘静脉都有血栓,已用抗凝,请问是否再次溶栓,出血风险如何?
  8. bdrxb0511
    bdrxb0511  :@陆慰萱 提问:有个大面积PTE患者,血压降低,呼吸衰竭,经ECT确诊后行溶栓治疗(尿激酶2小时),溶栓后血压正常,血氧改善,复查ECT栓塞范围减少,ECT室建议再给予半量尿激酶溶栓。我觉得患者血流动力学已改善,没必要二次溶栓。想请教您:这个病人需要二次溶栓吗?二次溶栓的指征是什么?谢谢!
    陆慰萱教授  : 通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次。如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞,在无出血并发症时,可进行第二次溶栓。而对初次溶栓治疗无反应,即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%),特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的,目前多推荐介入治疗,经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓治疗)。对发病时间较长(有时病程难以确定)的肺栓塞(多伴肺动脉高压、DVT,通常是慢性血栓性肺动脉高压),如一次溶栓治疗无效无需进行第二次,否则不仅可加重病情,还可能引起出血的危险。重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在
    陆慰萱教授  : (续)第二天)出现上述情况时进行,溶栓药的剂量通常小于首次剂量,药物种类可与首次相同,但链激酶例外。
  9. l刘建平
    l刘建平  :@陆慰萱 提问:我姐是肺栓塞患者,左小腿浅静脉有血栓,ct示肺动脉有多 出栓塞,服用华法林片一个半月好转。请问后续治疗如何做?怎样预防下一次发作?
    陆慰萱教授  : 对于浅静脉血栓也应重视,也可以是肺栓塞的血栓来源。如果此病人的危险因素持续存在,她的抗凝治疗应当继续。
  10. peixu1090
    peixu1090  :@陆慰萱 提问:尊敬的陆教授:肺栓塞溶栓时间窗为14天内,但部分重度患者确诊时可能已经超出此限。本人收治的一名患者,入院时起病已接近1月,因病情重,予60万单位尿激酶溶栓治疗,效果较好,无明显不良反应。请教陆教授对此类患者溶栓治疗的意见。
    陆慰萱教授  : 溶栓越早越好,虽然时间窗设定为14天,但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依然不错。
  11. 毛毛的翅膀
    毛毛的翅膀  :@陆慰萱 提问:陆教授您好,颈椎骨折1月的25岁男性患者,高位截瘫。并由于输营养液给予深静脉穿刺。患者由于肺感染再次入院。这种情况如何给予预防性抗凝治疗。谢谢
    陆慰萱教授  : 完善病人的VTE危险因素和出血风险的评估,根据结果选择物理或药物预防。
  12. paulltt
    paulltt  :@陆慰萱 提问:在临床很多CPR患者高度可疑肺栓塞,但是没有机会做肺动脉造影,在抢救过程中能否实验溶栓,CPR为溶栓禁忌但是肺栓塞所致的CPR只有溶栓才有一线生机,国外有报道,但是国内的医疗环境应该如何处理
    陆慰萱教授  : 归根结底还是要明确诊断,如果CPR是因为肺栓塞导致的,可以进行溶栓。
  13. weirenjing
    weirenjing  :曾遇到1例下肢骨折后出现大面积肺栓塞的,出院时血压70/50mmHg,予以多巴胺维持血压,低分子肝素钙5000u,bid.之后予以华法令口服。患者血压逐渐稳定。后撤去多巴胺。继续予以华法林维持。我的问题是:对于大面积肺栓塞,不溶栓只抗凝可以吗?
    陆慰萱教授  : 还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险,如果病情危重而出血风险低,还是应当进行溶栓治疗,反之可暂时抗凝治疗,随着病情演变再决定是否进行溶栓。
  14. jinlong
    jinlong  :@陆慰萱 提问:曾遇到患者,呼吸急促、休克、缺氧、持续不缓解、DD二聚体极高,在紧急情况可疑肺栓塞,但又无法搬动检查寻找影像学证据,且出现呼吸衰竭、休克,危及生命时刻,应如何启动紧急处理预案?也就是说溶栓是最有效办法,此时可以考虑使用么?或者有什么更好的办法?
    陆慰萱教授  : 床旁做下肢静脉超声或心脏超声,如果阳性可考虑进行溶栓治疗。
  15. starone
    starone  :@陆慰萱 提问:陆教授您好,我有个肺栓塞患者,口服华法林后INR还没达到2时,患者已经出现血尿及皮下瘀斑,长期打低分子肝素又不现实,我们这儿又没有其他药物可替代,请问我该如何治疗该患者,谢!
    陆慰萱教授  : 应当确定该患者是否同时服用其他抗血小板药物,此外应筛查是否合并血小板减低、出凝血功能障碍等问题。
  16. 不一样
    不一样  :@陆慰萱 提问:尊敬的陆老师,在北京听过您的课,感谢前辈的教诲。我想问一个问题:肺栓塞D-二聚体升高能持续大约多长时间?治疗后随着病程延长D-二聚体逐渐下降,这种现象有临床意义吗?临床治疗有相关性吗?D-二聚体不高的肺栓塞如何解释?
    陆慰萱教授  : 随着治疗的进行,D二聚体可从高水平逐渐降低,如果反而升高提示病情有加重可能;如果D二聚体持续性处于高水平,提示该患者有复发性肺栓塞可能。
  17. lhhlcc
    lhhlcc  :@陆慰萱 提问:陆教授,您好,最近遇到一例结肠癌根治术术后7天,下床活动时猝死,怀疑肺栓塞。对于外科手术后预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素具体如何使用,使用多长时间,有什么注意事项?
    陆慰萱教授  : 对于高危的结肠癌外科手术患者,通常在术前或术后至少12小时进行低分子肝素抗凝,用一个剂量即可。使用时间应当取决于患者VTE危险的程度,一般是两个星期,最长可以延长到35天左右。注意评价患者是否合并高出血风险,如果出血风险高应当进行物理预防,等待出血风险降低后联合药物预防。
  18. WLW990106
    WLW990106  :@陆慰萱 提问:老师您好!近些年还很忙吗?在协和进修时跟您学了不少知识,感谢您!我想问问,慢性心衰的患者需要预防DVT吗?尤其是COPD,肺心病的患者,如果需要,有预防的标准方案没有?欢迎您来到丁香园指导我们的工作和学习!
    陆慰萱教授  : 对于慢性心衰不需要预防DVT,通常内科疾病中对于急性心衰、急性呼衰和急性感染性疾病需要预防。
  19. fyfygbwyz
    fyfygbwyz  :@陆慰萱 提问:慢性肺栓塞在肺CT上有哪些表现?
    陆慰萱教授  : 新鲜血栓呈圆形凸出,充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁性充盈缺损,与管壁呈锐角),被梗阻的血管增宽(陈旧血栓呈圆凹形,常附着血管壁与管壁呈钝角,被梗阻的血管变窄,管壁不规则增厚)
  20. 守望过去
    守望过去  :@陆慰萱 提问:陆教授您好,确诊下肢静脉血栓形成患者目前华法林抗凝治疗过程中,请问患者月经期是否仍可服用华法林,围手术期呢?
    陆慰萱教授  : 为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在大手术后6~8h,抗凝治疗可在大手术后12~24h进行,为便于调节剂量和控制抗凝强度,一旦发生出血可用鱼精蛋白有效中和,推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量,4h后检查APTT)。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。手术后使用肝素剂量宜比常规剂量略小,抗凝强度较小,治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况,尤其是手术部位。围手术期如必需溶栓治疗者应延缓,必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法,适应证(1)在术后2周内,(2)有出血潜在危险。此外,可放置腔静脉滤器,但应慎重。

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