胰腺癌的序贯治疗策略

访谈简介

胰腺癌是常见的高度恶性肿瘤之一,由于早期缺乏特异性临床表现,发现时多为晚期。胰腺癌的高度恶性、即使是手术根治性切除结合化疗、放疗甚至生物免疫疗法也难以改变其不良的预后 。序贯治疗为不能切除的胰腺癌治疗提供了新的发展思路。本期微访谈,丁香园肿瘤频道特邀空军总医院肝胆外科主任@张洪义教授 与大家一起探讨“胰腺癌的序贯治疗策略”。

 

@张洪义教授博士研究生导师,肝脏外科肝移植专家。空军总医院肝胆外科主任,中国临床医生杂志编委,中国现代外科进展杂志编委,中华外科杂志编委。多年来长期从事肝脏外科的临床与研究工作。至今已在国内外核心期刊上发表论文六十余篇,参与编写现代新技术、外科营养等著作。多次获军队和卫生部科技进步奖。

访谈时间: 04月15日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共19个问题,17个回复)
  1. 红叶daxia
    红叶daxia  :@zhhyi 提问:胰腺癌患者治疗棘手还有一个很重要的原因,就是病人比较消极,自我放弃,以致治疗都跟不上,这种情况您有什么好的处理方法吗?
    张洪义教授  : 近年来,有些学者将肿瘤比作慢性病,如高血压、糖尿病,也需要终身服药治疗,这个建议不知是否对你有帮助。
  2. 红叶daxia
    红叶daxia  :@zhhyi 提问:我在临床接触过几例胰腺癌患者,病情发展很快,可能都来不及序贯,病人就不行了,这种情况怎么办?
    张洪义教授  : 不了解患者已发展到几期。 序贯治疗我们提出的治疗胰腺癌的一个理念,并不是每一个患者都要固定的采取那一步治疗方式,而是根据患者的病情发展,采取分步、不同的治疗方式,以改善患者生存状况、延长患者生存期为目的的治疗理念。 比如说:患者已很虚弱,那现阶段的治疗就应以营养支持治疗为主,把状态改善了再去控制肿瘤发展。
  3. 黄凯开
    黄凯开  :@zhhyi 提问:患者以腰背痛,疼痛向上腹部放射为主要表现并有便秘、腹泻等症状。腹部CT增强发现胰腺后方腹腔干新发多发肿大淋巴结,PET/CT提示腹腔干旁肿瘤性病变可能(胰腺来源?腹膜后来源?)超声胃镜下穿刺提示腺癌,胰腺未见明显占位CA199 220.32UI/ml。目前考虑什么诊断?如何进一步诊治?
    张洪义教授  : PET/CT是否提示其他部位仍有肿瘤性病灶表现? 根据病理组化,可试行全身化疗。
  4. tebutalin
    tebutalin  :@zhhyi 提问:您认为超声内镜(EUS)在诊断和治疗胰腺癌(包括早期、进展期)中的价值大吗?何时需要EUS的介入治疗?谢谢!
    张洪义教授  : 一般在影像学确定胰腺癌,可应用超声内镜进行穿刺活检。也有报道应用超声内镜下对胰腺癌局部实施消融治疗,我们还未尝试。
  5. tebutalin
    tebutalin  :@zhhyi 提问:张教授您好!目前就早期诊断胰腺癌方面有何进展?谢谢!
    张洪义教授  : 早期诊断一直是个难题,主要还是依靠临床表现以及随后的相关检查, 以下是几点需要引起注意的: 1、糖尿病发作,血糖不易控制,特别是无糖尿病家族史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。 2、与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作,如β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性。 3、有家族发病的。
  6. jba2009
    jba2009  :@zhhyi 提问:提问:1、病人,男,80岁,急性胰腺炎发病,明显阻塞性黄疸,经保守治疗胰腺炎症状明显好转。现只有影像学依据,CA-199升高,外科不肯手术,无病理学证据,可否先行伽玛刀治疗? 放疗后是否需化疗,应注意哪些问题?
    张洪义教授  : 患者高龄,现症状以改善,尽量行穿刺病理活检后在制定下一步治疗方案吧。
  7. 你的路子
    你的路子  :@zhhyi 提问:1、只有影像学依据,CA-199升高,无特异性症状,外科不肯手术,无病理学证据,可否放化疗? 外地放疗后回当地化疗,应注意哪些问题?(GP方案需要调整否)
  8. 万年银杏树
    万年银杏树  :@zhhyi 提问:张教授您好!有一位胰腺癌患者(胰头部占位,腹水中查到癌细胞),发现时,已经发生肝脏转移伴大量腹水,能不能抽腹水后进行胰头部肿物的调强放疗?患者存活期可能不长,有必要对肝脏转移灶进行治疗吗?
    张洪义教授  : 首先明确一下腹水发生的原因,如果是腹腔淋巴结转移、淋巴回流受阻所致腹水,单纯靠放腹水很难缓解。 如果是低蛋白血症,营养不良所致,通过加强营养支持或许可以改善,可试行调强放疗。 肝转移灶如果直径较小(不超过5.0cm),可考虑应用射频逐步消灭。
  9. gaomihaixin
    gaomihaixin  :@zhhyi 提问:老师你好,钩凸部高分化腺癌预后怎么样,谢谢。
    张洪义教授  : 钩凸部肿瘤相对而言手术难度较大,但如早期发现应该能够达到根治性切除,特别是高分化腺癌,切除后及时放疗,效果应该较好。
  10. 美丽的回忆好
    美丽的回忆好  :@zhhyi 提问:胰腺癌恶性程度高是大家公认的,治疗也相当困难,如果能提高早期诊断率是否能为患者提供更为有意义的治疗,您认为miRNA是否能用来提高胰腺癌的早期诊断率? 谢谢
    张洪义教授  : 早在前几年,我已有同事开展相关研究,主要是在肝炎患者中应用miRNA诊断糖尿病相关性胰腺癌,实验效果显示,表达谱差异只是具体的亚型不同,应用于临床还需进一步研究。
  11. 姚书生
    姚书生  :@zhhyi 提问:老师对胰腺癌的诊断和治疗有没什么心得呢?
    张洪义教授  : 当然是能够做到早诊断、早治疗是最好的,但这也是临床目前面临的最大难题。 手术首先是首选方式,即使是发生肠系膜上动静脉的侵犯,只要没有远处转移,采用血管移植方式的切除对患者也是有利的。 手术切除也不是一劳永逸,所以提出了对胰腺肿瘤的序贯综合治疗模式,早期正规的局部放化疗有助于降低复发率,改善生存质量,延长生存期。
  12. sdolaoniu
    sdolaoniu  :@zhhyi 提问:请问您胰腺多发性神经内分泌肿瘤现阶段的治疗手段疗效是怎样的?如果病人是多发的,但病灶较小除了体重有减轻外没有别的症状适合做手术治疗吗?谢谢
    张洪义教授  : 根据不同激素所导致的不同的临床表现,并结合相应血清激素水平等检查,是疑诊内分泌肿瘤的第一步, 定位诊断方法 包括超声、CT、磁共振成像、PET/CT、内镜超声、腹腔镜超声或开腹术中超声、血管造影等。 治疗应采取以切除为主的术前术后的综合治疗。多发的如果局限于每一区域,可采取相应切除术式。 术后辅以生长抑素及其类似药物治疗。恶变需行化疗。
  13. johnyeungkc
    johnyeungkc  :@zhhyi 提问:张教授你好。有一个问题请教:目前胰腺癌的切除率较低,有人提出术前新辅助化疗可以提高胰腺癌的可切除率。对于实施新辅助化疗的患者,病例如何选择?有肝脏微小转移的患者,能否通过新辅助化疗实现R0切除?新辅助化疗如何开展,是通过现有方案、基因检测、还是组织活检指导化疗?
    张洪义教授  : 总体而言,化疗对胰腺癌治疗效果不佳,我们原来也曾尝试你提到的方法,但对手术切除率、术后复发率及生存期均为发现明显改善,可能正如你所言,不同胰腺癌对不同药物的敏感性有所不同,术前化疗很难掌握。 我们目前开展了一项相关研究,采取术前短期较大剂量局部放疗后行根治性手术切除,但刚刚开展效果还未评价。 对于有肝脏微小转移的患者,我们也采取一期切除方式,术中对肝病灶超声引导下射频,效果不错,不妨一试!
  14. shenxiaogou
    shenxiaogou  :@zhhyi 提问:局部晚期胰腺癌放疗效果怎么样?谢谢!
    张洪义教授  : 晚期胰腺癌局部放疗,一方面可以缓解患者疼痛,另一方面确有一部分患者肿瘤得到部分或完全控制。目前胰腺癌主张局部大剂量放疗,但随着而来的周围胃肠道放射线损伤也将进一步加重。 我们目前尝试放疗前将胰头前方的部分胃组织切除,使胰头暴露,加大放疗剂量。效果虽明显,但创伤较大,我们正尝试采用腹腔镜微创切除技术改进此方法。
  15. 临巫巫格
    临巫巫格  :@zhhyi 提问:胰腺癌预后差,临床遇见的几例患者,以后背痛入院,诊断后虽没有远处转移,但是基本都没有行根治性治疗,最后也是预后很差。目前你所提及的序贯疗法有一些怎样的思路呢?
    张洪义教授  : 1.没有发现远处转移,没有行根治性切除的原因是什么? 2.对于胰腺癌的预后,手术行R0切除较为重要,主要是周围淋巴结清扫要彻底,我们目前采取的手术方式是自肝门由上而下整个后腹膜翻起的扩大根治术,术中冰冻明确切缘情况也很重要。 3.术后的序贯治疗要跟进,传统的静脉化疗患者难以坚持,我们采用肠系膜上动脉和胃十二指肠动脉化疗,相对而言全身和胃肠反应较小,患者易于接受。 4.对于术后复发患者,一些积极的干预措施有助于减小患者痛苦,延长患者生存期,如发现肝转移可采用超声引导下射频消融治疗,创伤小、恢复快;腹腔复发转移引起患者疼痛,可以采用局部放...查看详细>>http://dxy.me/2E7ZJz
  16. qwpeng06
    qwpeng06  :@zhhyi 提问:临床中您觉得胰肠吻合那种方式好,您常用那种方法?
    张洪义教授  : 胰肠吻合方式较多,经典的套袖式吻合相对而言比较简单,利于掌握。我们目前做胰肠吻合采取肠系膜上动脉右侧直接切除十二指肠降段,不截断空肠,将肠袢由结肠后拉上来,采用端侧吻合方法,胰管与肠粘膜缝合,胰腺被摸与肠道浆肌层缝合,缝合线应用血管线缝合,组织刺激性小。
  17. 天麻钩藤饮
    天麻钩藤饮  :@zhhyi 提问:老师您好,我曾在临床中遇见两例最开始就是谷胺酰转移酶和碱性磷酸酶高出十倍之多,后来进一步检查考虑胰腺癌。但基本也是晚期,老师请指点如何尽早发现?
    张洪义教授  : 谷胺酰转移酶和碱性磷酸酶在肿瘤患者中多有增高,但在一些炎症疾病中也有增高,因此缺乏特异性,其实胰腺癌的早期诊断一直是一个困扰临床的难题,对于既往曾有胰腺炎病史、家族史,上腹部隐痛不适或谷胺酰转移酶和碱性磷酸酶增高的患者定期复查CA19-9、腹部超声或有条件每年行CT或PET/CT检查,有助于早诊断、早治疗。

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