肾病综合症的治疗

访谈简介

肾病综合征是由肾小球滤过膜通透性增高,导致大量蛋白从尿中丢失而引起的一个临床综合征。典型表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿和高脂血症。肾病综合征作为一组临床症候群,在治疗方面有一定共同性,但是它是由多种病因、不同发病机制及病理表现的一组疾病组成,因此在治疗等方面又各有其特点。丁香园非常荣幸地邀请到学界泰斗@谌贻璞教授做客本期微访谈,与大家一起探讨“肾病综合征的治疗”这一话题。11月26日09:30-11:30,谌教授将在线与大家交流,欢迎大家踊跃提问。

@谌贻璞教授,主任医师、博士生导师。曾任中华医学会肾脏病分会主任委员,中国医师协会肾脏病医师分会副会长及亚太地区肾脏病学会理事。现任北京医师协会常务理事、肾脏病医师分会会长。并任10余家国内、外医学杂志编委、副主编或主编。谌教授长期致力于肾内科医疗、教学及科研工作。曾获省部级及国家级面上或重大科研项目22项;在国内、外杂志发表论文420 余篇,主编及参编国内医学著作61部,国外医学著作2部;并获省部级及国家级科技进步奖19次,于1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家。

访谈时间: 11月26日 09:20 - 11:30

   嘉宾回答(共82个问题,25个回复)
  1. 丁香园通讯员  :本期微访谈已结束,感谢@谌贻璞 教授百忙之中参与丁香园微访谈活动。也感谢大家的踊跃参与,期待谌教授今后在丁香园更多的交流互动!
  2. zfyyzz00
    zfyyzz00  :@谌贻璞教授 提问:1 肾脏综合征患者中,部分出现高凝倾向,抗凝治疗的指证如何把握? 2 肾脏综合征患者中,低蛋白血症比较常见,在什么情况考虑输注人血白蛋白以及血浆?其对肾脏的副作用如何?
    谌贻璞教授  : 你提的第二个问题前面已经回答,现在回答第一个问题。肾病综合征的患者确实具有高凝倾向,需要密切关注,其防治原则如下:①凡是肾病综合征患者都应该服用抗血小板制剂,目前多用小剂量阿司匹林;②当血浆白蛋白低于20g/L(膜性肾病可以放宽至低于25g/L)时,应该加用抗凝剂,现在多用低分子肝素皮下注射,也可口服华法林(要密切监测凝血酶原时间及INR,并注意其他多种药物对其抗凝作用的干扰);③当出现血栓栓塞并发症时,应尽快使用纤溶药物治疗,如尿激酶等。
  3. 水灵宝
    水灵宝  :@谌贻璞教授 提问:您好, 1.肾综利尿剂使用的剂量和时机?什么情况应停利尿剂? 2.肾综合并急性肾衰行血液透析治疗脱水量如何设定?脱到干体重?
    谌贻璞教授  : 这里提了两个问题,前一问题刚才已经详细回答,现在回答后一问题。如何掌握肾病综合征伴急性肾衰竭患者的透析脱水量?这要看是什么原因导致的急性肾衰竭。如果是肾病综合征本身引起的所谓“特发性急性肾衰竭”(常见于老年人微小病变所致肾病综合征复发时),则需要脱水至干体重,以减轻肾间质水肿,帮助急性肾衰竭恢复;如果是附加因素(如缺血及毒物损害)引起的急性肾小管坏死,则不宜脱水过度,以免加重肾脏缺血影响肾病恢复。
  4. sapiguan
    sapiguan  :@谌贻璞教授 提问:在无低分子右旋糖酐情况下,除了人血白蛋白,能使用羟乙基淀粉扩容利尿吗,为什么?谢谢
    谌贻璞教授  : 大约1/3的肾病综合征患者,由于血浆胶体渗透压减低水分渗漏至皮下及体腔,造成有效循环容量减少,这将显著削弱利尿剂的利尿效果,因此需要先输注胶体液扩容。临床上常用的胶体液有两种:一种是人体血浆或血浆制品如白蛋白,另一种是血浆代用品如右旋糖酐。由于人血制剂来之不易,而且难以完全避免过敏反应及血源性感染,因此应该严控使用。在多数情况下,血浆代用品完全能代替血浆制品做扩容治疗,且扩容效果优于后者(低分子右旋糖酐扩容是血浆的1.8 ~1.9倍)。 在具体应用血浆代用品时应注意如下几点:①要使用低分子量制剂:例如右旋糖酐40(分子量4.0万道尔顿...查看详细>>http://dxy.me/eiIZF3
  5. gaoping1976
    gaoping1976  :@谌贻璞教授 提问:肾病综合症的病人,需要常规利尿呢?一般什么情况下于速尿持续静脉泵入,什么情况下停药?
    谌贻璞教授  : 尿量减少水肿明显的肾病综合征患者都应给予利尿剂对症消肿。利尿剂使用有如下两点注意事项:①不提倡将袢利尿剂加入输液小壶“弹丸”式给药,而建议最初从小壶给一负荷量,而后将药物溶入葡萄糖液中持续静脉泵注(如呋塞米先从小壶滴入40mg,而后以5~10mg/h速度持续泵入),如此能避免“弹丸”式给药间期髓袢药物浓度达不到利尿阈值时出现“利尿后钠潴留”(髓袢对钠重吸收增强,出现“反跳”),从而增强利尿效果。②建议袢利尿剂与作用于远端肾小管及集合管抑制钠重吸收的口服利尿药(如氨氯噻嗪、阿米洛利)联合应用,因为应用袢利尿剂后,远端肾单位对钠的重吸收会...查看详细>>http://dxy.me/eInmem
  6. 泥鳅
    泥鳅  :@谌贻璞教授 提问:少量蛋白尿(<0.5g/25h)的治疗有无进展?除了ACEI&ARB之外
    谌贻璞教授  : 蛋白尿,尤其大量蛋白尿本身可以加重肾损害,因此应该治疗,使尿蛋白排泄越少越好,但是你说的少量蛋白尿,尿蛋白排泄量已经<0.5g/25h,现在认为对肾脏病变影响已很小,如果患者已经服用ACEI或ARB的话,可以继续服用。
  7. songlei3s
    songlei3s  :@谌贻璞教授 提问:特发性膜性肾病三分之一的患者使用激素联合免疫抑制剂治疗也没什么效果,目前情况针对那没有效果的三分之一患者如何治疗,每天大量的蛋白丢失,严重的浮肿,特别是中老年病人免疫力低下,少部分病人严重感染,对于这部分患者是否可以考虑透析让肾脏不再丢失蛋白改善全身情况?
    谌贻璞教授  : 是有医师有这样的想法,希望通过血液透析使残存肾功能尽快丧失,患者出现无尿后也就不再丢失尿蛋白,但是临床上这种想法很难实现,首先伦理是否允许?而且患者无尿后也会对生活质量带来很多问题,假若患者不能很好控制每日入量的话,又可能加重心脏负担导致心力衰竭。我没有这样的治疗经验。
  8. daihy520
    daihy520  :@谌贻璞教授 提问:乙型肝炎相关性肾炎治疗有何进展?谢谢
    谌贻璞教授  : 2012年KDIGO发布的《肾小球肾炎临床实践指南》有关乙型肝炎病毒相关性肾炎的治疗,除了推荐进行抗病毒药物治疗外,对肾病本身并无治疗建议。我个人认为,若无病毒复制且肝功能正常的患者,如果有治疗适应证的话,可以在监测病毒复制指标及肝功能情况下,应用激素(宜选泼尼松龙)及免疫抑制剂(不用可能伤肝的药物,如环磷酰胺或环孢素A)治疗;如果病毒复制但是肝功能仍然正常的患者是否可用激素及免疫抑制剂?看法并未统一,我个人认为,在用抗病毒药物治疗同时及严密监测肝功能变化前提下,仍可小心应用激素及免疫抑制剂;如果既有病毒复制又有肝功能损伤的话,只能进...查看详细>>http://dxy.me/MrmQNr
  9. sapiguan
    sapiguan  :@谌贻璞教授 提问:教授,您好:2期膜性肾病,原蛋白尿2g/24小时,现妊娠1月余,已停用正清风痛宁、阿魏酸哌嗪及ACEI,复查蛋白尿5g/24小时,无水肿及高血压、肾功能正常,目前服用白令胶囊,请问该如何治疗,建议患者继续妊娠吗?谢谢
    谌贻璞教授  : 关于肾病综合征患者是否适于妊娠,前面我已谈了自己看法。至于这位女性患者,现在已经妊娠,那么是否应该终止妊娠?这又是另外一个问题了。此患者妊娠后尿蛋白量已增多(这很常见),但是尚无肿、高血压及肾功能损害,我想尚可在妇产科及肾内科两科严密监测下继续妊娠。如果在继续妊娠过程中,孕妇出现了严重高血压或肾功能损害,或胎儿出现了发育异常,则应该经两科医师会诊后终止妊娠。仅供参考。
  10. 豆丁116
    豆丁116  :@谌贻璞教授 提问:教授您好,少量蛋白尿0.25g/24h,伴有血尿+++,是否有必要做肾穿,目前服用金水宝及VE保守治疗,此种状态,什么情况下才能怀孕?
    谌贻璞教授  : 生育期女性肾脏病患者何种情况可以妊娠?何种情况不宜妊娠?尚缺统一看法,各位临床医师掌握的标准也未必统一。一般而言,尿蛋白排泄量少于1 g/24h,无浮肿、高血压及肾功能损害的患者,多能顺利完成妊娠及分娩。如果事先进行肾穿刺检查,病理变化很轻微,则进行妊娠更放心。但是这类患者从妊娠早期起即应定期去妇产科及肾内科检查,需要在两科医师共同“保驾“下安全顺利地完成妊娠及分娩。
  11. yaoxiusong
    yaoxiusong  :@谌贻璞教授 提问::尊敬的谌教授,您好!我想问一下在肾病综合症治疗中药物如何减量,如膜性肾病,激素环磷酰胺治疗有效,用到8克后,后续治疗给什么,我看过有给爱诺华或环孢素或硫唑嘌呤等,感觉很乱。请教老师。
    谌贻璞教授  : 肾病综合征一定要根据病理类型及临床情况(如年龄,体表面积、有无相对禁忌证等)个体化地有区别地实施治疗,如决定药物用量大小,用药时间长短及缓解期的治疗药物等。所以,你的问题我很难在这儿用几句话回答清楚,只能一般而论地回答两个问题:①治疗有效病例的减停药物原则:糖皮质激素、吗替麦考酚酯、环孢素A及他克莫司都必须逐渐减量至停,突然停药或减量过快肾病综合征病情都会“反跳”,而环磷酰胺是讲累积量,达到累积量(治疗原发性肾病综合征常为6~12g)后就可停药,不需要逐渐减量。②病情缓解后的维持治疗药物选择: 存在多种选择,例如小剂量糖皮质激素(如泼...查看详细>>http://dxy.me/jEvy6b
  12. xiaospring
    xiaospring  :@谌贻璞教授 提问:谌教授您好,有一患者,青年男性初发表现为肾病综合征,相关检查未发现乙肝、狼疮等继发性因素,患者拒绝肾穿刺,后足量激素治疗缓解,但是大约半年后再次复发,先后用过激素+CTX、爱若华等,半年前缓解,停药,近期又再复发,请教治疗方案?肾穿刺还必须吗?
    谌贻璞教授  : 肾穿刺太有必要!在明确患者的病理类型及病理变化轻重后才能相应制定治疗方案。
  13. 三道眉
    三道眉  :@谌贻璞教授 提问:老师您好,一名年青的微小病变的肾脏病患者,于激素治疗后尿蛋白消失,但上级医生除口服激素外,坚持用包括肾炎温阳,肾肝宁,黄葵,百令等多种中药长期口服(已经有两个月了,每天口服中药可达70粒),请教对于上述中药,有无联合的必要,有无长期用应用的成形的经验,谢谢!
    谌贻璞教授  : 从理论上讲,中药配合糖皮质激素治疗有可能减轻激素副作用,并帮助巩固激素疗效,但是,我说的这中药是由有经验的中医师按辨证论治原则处方的中药。你列出的这些中药是否都能达到上述效果,我并无经验。而且,我还必须强调“是药三分毒”,中药西药都有毒副作用,患者一定要去正规中医院看病服药,不要自己乱服偏方。
  14. biliming00
    biliming00  :@谌贻璞教授 提问:尊敬的谌教授,久仰您的大名。我是一名基层医生,临床遇到中老年肾病综合征病人,临床继发性依据不足,应该行肾穿刺,但是很多病人不远做活检、有时也没有条件做活检明确病理。我们经验性免疫抑制治疗应该该如何选择?非常感谢,祝您工作顺利
    谌贻璞教授  : 与儿童肾病综合征多由疗效良好的微小病变病引起不同,中老年肾病综合征,尤其合并肾炎综合征者,可由多种疗效反应及疾病转归不同的病理类型引起,因此治疗方案迥异。所以应该提倡先进行肾穿刺病理检查,再制订治疗方案。据我自己经验,在肾穿刺工作开展很成熟的医院,动员患者接受肾穿刺检查并不困难,而尚无条件开展肾穿刺的医院,最好也能转到上级医院去做。
  15. songlei3s
    songlei3s  :@谌贻璞教授 提问:老年人肾病综合征,继发性疾病无法解释,拒绝肾脏穿刺,服用激素治疗有无必要?我觉得可能弊大于利,我院收治过不少上级医院如协和治疗后严重感染的老年人。
    谌贻璞教授  : 我前面已谈了对老年人肾病综合征诊断及治疗的看法,请予参考。我完全同意你的观点,盲目治疗很有可能弊大于利,造成严重后果。
  16. bigdreamtt
    bigdreamtt  :@谌贻璞教授 提问:最近收到这样一个病人,考虑肾病综合征。女性,73岁,反复颜面部、双下肢浮肿2月。因患者拒绝行肾穿刺活检不知其病理类型,患者有高血压病史7年,糖尿病病史3年。均未正规服药治疗。眼底检查未见异常。目前治疗上未用激素,患者双下肢重度浮肿,腹胀明显,有腹水。
    谌贻璞教授  : 老年人肾病综合征与年轻人的肾病综合征比较,继发性肾小球疾病所占比例明显增多,包括糖尿病、肿瘤、淀粉样变病等引起的肾病综合征;而在原发性肾病综合征中,又以膜性肾病最多,微小病变病次之。除了微小病变病疗效较好外,其它肾病都比较难治。而老年人应用激素及免疫抑制剂治疗时又十分容易出现感染等严重副作用,所以不应盲目治疗。有条件时没有禁忌证的患者均应先进行肾穿刺病理检查,以指导合理制定治疗方案。
  17. timdar317
    timdar317  :@谌贻璞教授 提问:谌教授,您好,对于不典型膜性肾病,在排除了肿瘤等原发病后,在治疗上与典型的膜性肾病有何不同?谢谢!
    谌贻璞教授  : 这一问题我已在前面回答了,请予参考。
  18. cc7725210
    cc7725210  :@谌贻璞教授 提问:谌贻璞教授您好,对于肾脏病理诊断不典型膜性肾病,而临床并未发现狼疮 乙肝等常见可继发此疾病的患者,如何治疗,是否参考IMN?另外,肾病综合征大量蛋白尿的诊断标准,是否应有一个尿量的限制?因临床经常遇到严重低蛋白血症,并尿量少的患者,24小时尿蛋白定量不到3g。谢谢!
    谌贻璞教授  : 你在这儿提了两个问题,我分别予以回答:①你说的非典型模型肾病可以参考特发性膜性肾病的治疗方案治疗。②如果没有检验误差的话,24小时尿蛋白定量结果应该不受尿量影响。但是,临床确实能见到你说的这种情况,它有如下可能:尿蛋白定量欠准,尿液计量不准或漏留尿标本,住院后患者卧床不起尿蛋白排泄减少。应仔细寻找原因。
  19. 飞隼
    飞隼  :@谌贻璞教授 提问:膜性肾病的分期与预后的关系怎样?与治疗有相关性么?比如2期膜,蛋白尿3g/24小时,怎么治;1期膜,蛋白尿6g/24小时,怎么治?我们需要因为分期较高而用较强的方案么?
    谌贻璞教授  : 临床上经肾活检证实的膜性肾病病例,多数处在Ⅰ、Ⅱ期,Ⅲ期已很少,Ⅳ期极罕见,就对Ⅰ至Ⅲ期患者的治疗经验看(Ⅳ期病例少缺乏经验),疾病分期对治疗疗效似无影响,所以没有必要“因为分期较高而用较强的方案”,指南也没有这样的推荐。
  20. crystal2051
    crystal2051  :@谌贻璞教授 提问:您好,我想问一下是不是影响膜性肾病预后的是蛋白尿的水平而不是膜性肾病的分期,膜II或膜III预后不一定比膜I差啊,膜性肾病的分期并不是从膜I逐步进展到膜IV的啊
    谌贻璞教授  : 膜性肾病的病理变化是逐渐从Ⅰ期进展至Ⅳ期的,这毫无疑问。但是,不是每一个患者都一定进展,据西方国家报道,较快进展、病情稳定及自发缓解的病例各约占1/3。治疗疗效差、持续性大量蛋白尿及合并高血压都是影响膜性肾病预后的不良因素。

关闭提示