李青教授谈动脉硬化性肾动脉狭窄

访谈简介

本次微访谈,丁香园有幸请到天津市泰达医院肾内科主任 李青教授,与大家一起探讨「动脉硬化性肾动脉狭窄」相关问题。

李青教授将悉心为你解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。

专家介绍

李青,男,1965 年生,天津市泰达医院肾内科主任,医学博士,博士后,主任医师,教授,硕士生导师,享受政府津贴的中青年专家。

曾任河北省中医药学会肾病专业委员会副主任委员,石家庄市有突出贡献的中青年专家,曾获河北省科学技术奖二等奖、三等奖各一项,石家庄市科学技术奖一等奖、二等奖各一项。

现任天津市中西医结合学会肾病专业委员会常委,天津市医师协会高血压专业委员会常委。主要从事高血压性肾脏病、缺血性肾脏病和糖尿病肾病的治疗研究工作。

行医多年,一直坚守一个信念:立足医疗,关注社会。在临床工作之余,致力于「三高」和肾脏病方面的医学科普宣传,在新浪微博开辟专栏发布科普文章。同时,针对当前的涉医暴力、医患关系等社会问题在新浪微博撰写了大量的评论文章,并被多家医疗媒体转发。

微访谈时间

2016年8月10日 15:00~16:30 届时李青教授将在网页中给予您答复。

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访谈时间: 08月10日 15:00 - 16:30

   嘉宾回答(共22个问题,22个回复)
  1. liqing65
    李青泰达医院  :@liqing65 提问:尊敬的各位战友,大家下午好!非常荣幸和大家共同探讨学术问题。
    李青泰达医院  : 最后,我有一个总结,ARAS选择支架还是药物? 上世纪90年代的非对照研究认为肾动脉血管成形术或支架置入术使收缩压显著降低,并延缓CKD的进程。这些研究结果导致1996-2000年间美国的手术量增加了364%。然而此后的RCT研究却未能证实肾动脉血管成形术可优化血压控制,支架置入术也未显示对肾功能的保护作用。 2013年新英格兰杂志报道的CORAL研究,是一项多中心、开放性RCT,研究随机抽取了947例合并顽固性高血压或CKD3期的ARAS患者,平均狭窄73%。将患者随机分为单侧药物治疗组和药物联合肾动脉支架置入术组。观察主要复合终点...查看详细>>http://dxy.me/iqQZJf
  2. s20305
    s20305  :@liqing65 提问:血肌酐300左右,大量用ARB是否会引起医疗纠纷?此时大多不建议使用ACEI 或ARB类用药。 有关澳大利亚与新西兰有一个最新研究,李教授能否给个title,我下载下来看看,谢谢!
    李青泰达医院  : K/DOQI指南推荐不宜使用ACEI/ARB的情况,并没有血肌酐值的限制,但是,建议监测血肌酐的变化,如果升高不超过30%,继续,>30%,减量,>50%,停药。《肾脏病学》对ARB也没有血肌酐值的限制。那个研究,目前我手头没有资料,你可以私信我,或者通过15302100556加我微信,回头我给你发去。
  3. s20305
    s20305  :@liqing65 提问:最后,如果有时间,是否可以给我详细说下肾综溶量不足的判断方法,这是我的盲点,一直没搞清楚,谢谢李教授! “根据出入量、肌酐与尿量的关系、是否同时使用RASI等综合判定”
    李青泰达医院  : 全身的血容量不足,通过出入量、皮肤的弹性、血压、中心静脉压等综合判定。对肾动脉狭窄患者,即使全身的血容量没有问题,或者全身血容量略有下降,患肾的灌注就已经不足,所以,我很难给出明确的标准。请见谅。
  4. s20305
    s20305  :@liqing65 提问:对于糖肾导致的肾综,患者反复双下肢重度浮肿,血白蛋白20g/L,血肌酐300umol/L左右,CKD4期,小球滤过率24,是否建议透析治疗?还是继续间断利尿对症?
    李青泰达医院  : 这个患者,我个人建议大量ARB及低分子右旋糖酐扩容+利尿。从GFR看不应该透析。关于透析时机的选择,是一个有争议的话题,过去认为DKD宜早透析,现在这个观点不被认同。许多RCT研究,尤其澳大利亚与新西兰有一个最新研究,认为早透析不但没有获益,反而死亡率增加,即使糖肾也是如此。过去认为GFR<12透析,现在的观点是<8。个人观点,欢迎探讨。
  5. a549788273
    张跃奇  :@liqing65 提问:李主任您好,想问下肾动脉狭窄时高血压的特点及控制方法?
    李青泰达医院  : 1、高血压的特点:55岁之后出现严重的高血压;急进性高血压:近期出现或以前稳定的高血压突然恶化;顽固性高血压:联合应用3种以上足量降压药,仍难以控制,常为高肾素性难治性高血压;恶性高血压:并有急性肾衰、急性充血性心力衰竭或脑神经病变等急性靶器官损伤。2、控制方法:1、RASI:RASI是双刃剑,可特异性作用于RAS,有效控制肾血管性高血压。同时,又导致肾灌注不足,肾小球滤过压下降。因此,对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化,要禁用。单侧ARAS可用RASI治疗,从小剂量开始,逐渐加量,密切监测。由于单侧ARAS有可能发展为双侧A...查看详细>>http://dxy.me/rIZ3Mv
  6. xy爱上流浪
    xy爱上流浪  :@liqing65 提问:李老师您好!请问:如何把握介入治疗指征?谢谢~
    李青泰达医院  : 狭窄超过70%,如果符合下列指标,进行血管重建后还可能挽救肾功能:(1)肾脏长径>9cm;(2)造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运;(3)肾功能显像证实患肾仍有部分功能。
  7. tuziwangyan
    tuziwangyan  :@liqing65 提问:李教授好,请问:介入治疗后再狭窄如何处理? 怎样才能有效的预防支架再狭窄呢?
    李青泰达医院  : 使用药物洗脱支架、介入治疗后“双抗”可预防狭窄,但对介入后再狭窄似乎没有更好的办法。说实话,这方面我的经验不足,可请教心内科的医生。抱歉。
  8. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:哪些情况下需要考虑动脉粥样硬化性肾动脉狭窄?
    李青泰达医院  : 出现下列情况,需考虑ARAS:55岁之后出现严重的高血压;急进性高血压:近期出现或以前稳定的高血压突然恶化;顽固性高血压:联合应用3种以上足量降压药,仍难以控制;恶性高血压。以及①反复发作的急性肺水肿,瞬间发生,迅速消退;②应用RASI治疗后出现急性肾功能恶化,及时停药可恢复;③腹部或腰部血管杂音;④伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm的患者;⑤伴发其它血管疾病、有全身动脉粥样硬化表现。
  9. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:肾动脉狭窄可以使用ACEI或者ARB吗?单侧狭窄呢?
    李青泰达医院  : K/DOQI指南RASI的禁忌症是双侧肾动脉狭窄,所以,单纯狭窄是可以使用的。而双侧狭窄较少见。
  10. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:肾素系统的检测,对肾动脉狭窄的诊室有帮助吗?
    李青泰达医院  : 部分肾动脉狭窄患者,肾素水平并不高;肾素的分泌,还受到其他因素的影响,单靠肾素水平诊断肾动脉狭窄的帮助不大。
  11. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:有时会推断患者存在肾动脉狭窄,可以先治疗吗?似乎治疗上除了放支架,还有更好的办法吗?
    李青泰达医院  : 可以先治疗。最新的RCT,支架+药物治疗和单纯的药物治疗比并没有获益。建议大剂量降压+降脂+控制血糖等药物保守治疗。
  12. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:长期高血压以及透析等会发生肾动脉硬化导致狭窄,是否都需要造影来排查?
    李青泰达医院  : ARAS后一般肾功能受损,造影剂可加重肾损伤,使用需慎重。建议先超声多普勒筛查,发现线索后如果情况允许,再造影。
  13. xiaospring
    xiaospring  :@liqing65 提问:临床上判断肾动脉狭窄有时比较困难,部分病人不适合做增强CT等,请问此时如何确诊?
    李青泰达医院  : 超声检查:双肾大小不对称,相差1.5cm,或者一侧肾萎缩1.5cm以上。假阳性率不高,但假阴性率达10%~20%。 腹部大血管超声诊断肾动脉狭窄(>60%)的标准是:(1)收缩期峰值速度(PSV)≥180cm/sec,并有狭窄后湍流;(2)肾动脉与腹主动脉PSV的比率≥3.5;(3)阻力指数>0.8;(4)狭窄压力梯度>20mmHg提示有肾动脉狭窄。若在肾血管处未测到血流频谱,肾长径<7cm,则肾动脉可能完全闭塞。该项检查无创、廉价、安全,不受肾功能影响,适用于筛选和随访。但诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰。难以检测出≤50%的肾动脉狭窄及分支以下的狭窄,不能区别严重狭窄与完全闭塞。
  14. 小虫蝈蝈
    小虫蝈蝈  :@liqing65 提问:李教授您好,临床上硬化性肾动脉狭窄的常见病因或诱因有哪些?哪些因素对狭窄的发生起到最关键作用?谢谢!
    李青泰达医院  : ARAS是全身动脉粥样硬化的肾动脉表现。2013年国际医学界将全身动脉粥样硬化整合命名为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),ASCVD的四大原因是高血压、高血脂、吸烟和糖尿病,当然还有其它因素。其中,高血压导致的动脉内膜损伤更关键。
  15. 丫头逊蒙蒙
    SueMars  :@liqing65 提问:李教授您好,请问如何快速准确诊断硬化性肾动脉狭窄?谢谢~
    李青泰达医院  : 快速:双肾彩超+肾动脉多普勒;准确:肾动脉介入造影。兼而有之没有。
  16. yufang-0616
    丁香园黄小喵  :@liqing65 提问:李教授,您好,请问一下无临床意义的肾动脉狭窄如何界定?有没有治疗的必要?谢谢!
    李青泰达医院  : 所谓的无临床意义就是没有高血压,没有肾萎缩,没有患肾肾功能受损。如果确定有狭窄,但无上述情况,可以使用他汀类降脂药治疗。
  17. s20305
    s20305  :@liqing65 提问:第二,反复严重水肿的患者如何有效的治疗,减少住院次数?还有一个额外的问题:水肿,特别是ns的患者,在大剂量利尿过程中监测到血肌酐持续升高!考虑可能利尿过度导致缺血性肾损害。但是血压不低!那么,如何判断是否为容量不足导致肾功损害?下一步如何处理!谢谢!
    李青泰达医院  : 1、水肿首先区分是肾炎性水肿还是肾病性水肿,如果是前者,以排钠利尿为主,相对好处理;如果是后者,大量蛋白尿、低蛋白血症,盲目输注蛋白,不但于事无补,反而诱发急肾衰。2、大量利尿出现的急肾衰,有可能是肾前性肾灌注不足,如果原来就存在肾动脉狭窄,即使血压正常,患肾都可能出现灌注不足。判断主要根据出入量、肌酐与尿量的关系、是否同时使用RASI等综合判定。可停用RASI,停用利尿剂观察血肌酐变化,必要时少量补液观察。
  18. liangzian008
    liangzian008  :@liqing65 提问:李教授,您好!我有3个问题想请教: 3.有闭塞的肾动脉透析患者出现恶性高血压情况是否跟肾动脉闭塞有关系?假如用药物降血压,用什么药物效果会理想点? 谢谢!
    李青泰达医院  : 可以使用ARB,联合长效CCB,2~4倍的用量。同时联合使用β受体阻断剂、α受体阻断剂等。
  19. s20305
    s20305  :@liqing65 提问:李教授您好!看见您擅长糖肾!想请教下!糖肾病情重,有的甚至达到ns,第一,dn消肿难,第二,反复水肿!首先,对于dn的患者,特别是伴有轻度肾功能不全的患者,有没有好的治疗办法?如果利尿效果不佳,除透析外有没有好的方法消肿!?
    李青泰达医院  : DN(目前称DKD)导致的NS水肿的处理非常麻烦,刚才已经回答了一个站友的问题:NS水肿的机理是低蛋白导致的肾病性水肿,如果漏蛋白问题不解决,输注蛋白不但解决不了问题,反而可诱发急性肾衰。一般给低分子右旋糖酐或者代血浆扩容后紧接着使用利尿剂。如果白蛋白低于20,而且水肿严重,可以使用白蛋白输注。
  20. huangguoli2009
    huangguoli2009  :@liqing65 提问:李教授,临床上经常碰到肾功能中肌酐明显升高,但尿常规中未见尿蛋白,这如何解释?还有肾功能达到什么程度出现贫血?最后一个问题肾病综合征患者高度浮肿,如何利尿消肿?谢谢!
    李青泰达医院  : 1、血肌酐高,尿蛋白阴性常见于下列情况:高血压性肾脏病,缺血性肾脏病,痛风肾,马兜铃酸肾病等间质性肾炎等。2、CKD2期以后开始出现贫血,3期以后基本上出现,有学者认为血肌酐超过3.5mg/dl后都会出现。一般而言,多发性骨髓瘤肾病、糖尿病肾病等出现的较早。3、NS利尿消肿是个很头疼的事情。NS水肿的机理是低蛋白导致的肾病性水肿,如果漏蛋白问题不解决,输注蛋白不但解决不了问题,反而可诱发急性肾衰。一般给低分子右旋糖酐或者代血浆扩容后紧接着使用利尿剂。如果白蛋白低于20,而且水肿严重,可以使用白蛋白输注。

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