聊聊高钙血症的那些事儿

访谈简介

高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高,临床上高钙血症十分常见,极严重的高钙血症可引起昏迷和死亡。

恶性肿瘤如乳腺癌等、甲状旁腺功能亢进症、横纹肌溶解症等疾病,以及药物如噻嗪类利尿药等,均可引起高钙血症。引起高钙血症的原因众多,涉及身体多个系统疾病及其他因素,在临床上较难辨别、「揪出真凶」。

为此,丁香园内分泌频道特邀上海市同济医院内分泌代谢科@刘光辉主治医师,与广大医生网友一起来「聊聊高钙血症的那些事儿」,欢迎大家踊跃提问。

刘光辉,上海市同济医院内分泌代谢科主治医师,擅长内分泌代谢急症疾病的诊治。担任丁香园版主 5 年, 内分泌时间专栏作者,丁香园内分泌版块优秀站友。

担任 AME 出版社《ATM》sector editor,《临床与病理杂志》中青年编委,《实用医学杂志》审稿人,主编、主译、副主编医学书籍 12 部,其中《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》已成为临床医生喜闻乐见的书籍,曾多次受邀分享医学书籍出版策略方面的内容,在国家级继续医学教育学习班分享内分泌代谢急症方面的诊治经验。获得中国教师发展基金会专项出版基金一项,以第一或通讯作者发表医学论文 12 篇,其中 SCI 收录 2 篇。

访谈时间: 08月24日 14:00 - 16:00

   嘉宾回答(共17个问题,19个回复)
  1. 独孤求败我最帅
    独孤求败我最帅  :向@liuguanghui80 提问:高钙血症会引起血管内皮的病变?
    大内名捕刘光辉  : 高钙血症会引起血管组织钙化,进一步可以导致血栓形成、血管顺应性下降、血管僵硬度增加,甚至会导致脉压增加和动脉粥样硬化斑块破裂等情况。而血管钙化被认为是动脉粥样硬化斑块不稳定的标志分子以及心血管疾病的重要危险因子。最近我也在阅读这方面的文献,如果看到新的研究进展我会补充回复,谢谢您对此次微访谈的关注。
  2. yy_cs
    yy_cs  :@liuguanghui80 提问:请问血清钙正常,是否能排除离子钙低的情况?有青年女性病人,突发四肢乏力麻木抽搐,呼吸急促,束臂征阳性,当时考虑低钙血症,静推钙剂后四肢麻木抽搐症状缓解,但症状仍有反复。实验室检查血钙血钾正常,但有轻度低镁低磷血症,心电图正常,目前诊断不明,麻烦指点迷津。
    大内名捕刘光辉  : 一般血清中的钙主要由三部分组成,即50%离子钙、40%与蛋白结合、10%与小分子阴离子结合(例如碳酸氢根、磷酸根离子和枸橼酸)。临床上常同时测定血清总钙、血清离子钙和血清白蛋白。离子钙相比血清总钙更为准确和敏感。您提到的血清钙正常,应该是血清总钙,那么需要进一步测定离子钙,并需要关注血清白蛋白情况。有些病例血清总钙正常,但仍然存在离子钙低的情况。此外,您提到的这个病例,不知道在静脉推注钙剂之前有没有测定血清钙?需要警惕甲旁减,既往有没有甲状腺或甲状旁腺手术史、颈部放疗史?可以进一步完善颈部CT、头颅CT(警惕颅内多发异位钙化)24小时...查看详细>>http://dxy.me/2IBvMn
  3. echony32
    echony32  :@liuguanghui80 提问:请问高钙危象在处理时,磷酸盐类首选,可以同时应用降钙素吗?5-8IU/kg是每次的量还是每天的剂量?糖皮质激素应用的时机是怎样的?谢谢您!
    大内名捕刘光辉  : 的确,双膦酸盐药物是治疗高钙血症最有效的药物,没有之一。一般来说,用药2-4天开始起效,4-7天达到最大疗效,约70-90%的患者血钙能降至正常水平。在应用该药的时候我们必须熟知其作用机制:抑制破骨细胞活性,干扰破骨细胞激活因子,减少骨质溶解与吸收,抑制钙从骨骼中的释放,增加骨密度、缓解高钙血症。您提到的降钙素可以通过作用于破骨细胞上的受体,干扰破骨细胞的成熟,抑制干扰破骨细胞激活因子(OAF),从而抑制骨吸收,还能减少肾小管对钙的重吸收,增加尿钙排泄。具有降低血钙和PTH并有缓解骨痛的作用。在治疗高钙危象的首24h内,可以联合补液、...查看详细>>http://dxy.me/M3Uzuq
    大内名捕刘光辉  : 补充一下,糖皮质激素可以通过多种途径降低血钙,例如抑制肠道钙吸收,增加尿钙排泄等。有文献报道还能使得产生1.25-(OH)2-D3的肉芽肿病患者中的1.25-(OH)2-D3水平降至正常。值得一提的是,糖皮质激素通常对于实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高血钙无效。可以用于治疗由于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症,也用于治疗维生素D和维生素A中毒或肉芽肿病导致的高钙血症。
  4. 孟庆梅qW
    孟庆梅qW  :向@liuguanghui80 提问:老师您好,患者,女,65岁诊断骨质疏松脊椎胸12腰1压缩性骨拆今年3月份静脉输一次密骨达,口服骨化三醇0.25一日两次,钙尔奇1片一日两次,这样能引起高血钙吗?半年复查血钙,如高停药多长时间再查血钙?
    大内名捕刘光辉  : 针对您提到的这个病例,一般而言,目前补充的元素钙以及活性维生素D剂量均在正常剂量范围内,平时需要定期监测血钙血磷,防治高钙血症。当然,平时我们在调整骨化三醇以及钙剂的剂量时,需要权衡患者有无慢性肾功能不全等慢性疾病。多关注患者平时的症状,在回答前面战友的提问中我提到了需要警惕高钙血症信号的表现,您可以参阅。一旦期间出现高钙血症需要立即停药,1-2周再次复查血钙血磷水平。
  5. 张立梅
    张立梅  :@liuguanghui80 提问:你好,治疗高钙血症危象时需要水化,补液具体应该补多少,有严格要求吗?谢谢
    大内名捕刘光辉  : 当出现高钙危象的时候,充分水化是非常重要的。一般第1-2天进行补充生理盐水2-4L,在此基础上可以应用袢利尿剂,降钙素、双膦酸盐等药物。当然,在充分补液的时候一定要关注患者的心功能,必要时可以应用5%GS替代。密切监测血钙、血钾、血钠、血氯、肾功能等指标。
  6. dongbingzi
    dongbingzi  :@liuguanghui80 提问:高钙血症紧急处理的指证是什么?如何补液利尿合适?谢谢刘老师
    大内名捕刘光辉  : 当血清白蛋白浓度正常时,至少两次检测证实血清总钙大于2.7mmol/l可确诊为高钙血症,轻度:2.75-3.0mmol/l,中度:3.0-3.5mmol/l,重度:大于3.5mmol/l,即为高钙危象,需要紧急抢救。一般第1-2天补液要充分,生理盐水2-4L/d,当然如果患者存在心功能不全等慢性疾病,可以应用5%GS替代。此外,袢利 尿剂呋塞米可以抑制远端肾小管对钙的重吸收,应该予以静脉推注,同时密切监测血钙、钾、钠、氯、肾功能水平,当然利尿剂必须在补足血容量基础上应用。
  7. sxl33
    sxl33  :@liuguanghui80 提问:刘老师,我是肾内科的。许多慢性肾衰竭都会出现继发性甲旁亢,但他们甲状旁腺激素一般拨动在200-300,电解质钙磷正常。这个阶段你觉得应该积极干预还是随访即可?
    大内名捕刘光辉  : 这个问题视角很赞,在临床上非常多见!的确,慢性肾功能不全容易并发继发性甲旁亢,发病之初,血清PTH升高,1.25羟维生素D3降低,血肌酐、尿素氮升高。起初血钙正常或降低,随着病程进展,晚期可伴发高钙血症,即三发性甲旁亢,在继发性甲旁亢基础上,由于甲状旁腺腺体受到持久刺激,发展为功能自主的增生或肿瘤,自主分泌过多PTH,因此需要密切随访肌酐、尿素氮、血钙、血磷、肌酐清除率。针对您说的这种情况,一般建议定期随访即可,充分补充维生素D3,注意上述指标的监测。
  8. nininide9
    nininide9  :请问甲状旁腺亢进引起的高钙血症除了手术外,有没有什么药物可以纠正电解质,暂时不想手术!谢谢
    大内名捕刘光辉  : 如果已经明确甲旁亢所致高钙血症,在能耐受手术的情况下首先应考虑手术治疗。国外有文献建议50岁以下的无症状患者也应该考虑手术治疗。那么如果目前不考虑手术,需要注意高钙血症的程度,如果是轻度或无症状的高血钙(大于2.8mmol/l),需每天饮水2-3L液体。如果是中度高血钙(大于3.0mmol/l),必要时输入生理盐水2-4L。如果存在重度高血钙,即血钙大于3.5mmol/l,无论症状轻重,均需要采取高钙血症的急救措施。此外,可以应用双膦酸盐、降钙素、袢利尿剂等药物。当然,这必须有充分水化作为前提。饮食调整也是很重要的措施,减少饮食中钙的...查看详细>>http://dxy.me/3UFbqu
  9. 简单爱2001
    简单爱2001  :@liuguanghui80 提问:一个84岁男性,老年痴呆高血压骨关节炎病史,数年轮椅。多次查血钙2.95~3.09左右。查甲状旁腺素多次,开始高后正常,肿瘤没查到。现用除磷酸盐外的药物如降钙素,骨化醇片等,血钙无变化,关节痛好点。怎么考虑血钙高原因?如何处理?谢谢
    大内名捕刘光辉  : 针对该病例中出现的高钙血症,我们需要考虑一下病因:PTH介导如原发性甲旁亢、散发或多发性内分泌腺瘤病、三发性甲旁亢(慢性肾衰竭或维生素D缺乏);恶性肿瘤相关(体液性高钙血症、局部骨破坏);维生素D相关(维生素D中毒、肉芽肿疾病例如结节病、结核病)以及霍奇金淋巴瘤;药物诱导疾病例如噻嗪类利尿剂、现代乳碱综合征(过多摄入碳酸钙);其他内分泌疾病例如甲亢、肾上腺皮质功能减退症;遗传性疾病例如家族性低尿钙性高钙血症;其他例如制动、佩吉特病(Paget“s” disease);因此,针对该患者的病因需要逐一排查。至于如何处理,如果无相关禁忌症或...查看详细>>http://dxy.me/qAVv6v
    大内名捕刘光辉  : 此外,长期做轮椅活动少,也是导致高钙血症的因素之一。
  10. wang20055190203
    wang20055190203  :@liuguanghui80 提问:横纹肌溶解为什么引起高钙血症?谢谢老师
    大内名捕刘光辉  : 重复提交问题,已经回复,谢谢关注“聊聊高钙血症的那些事儿”微访谈!
  11. wang20055190203
    wang20055190203  :@liuguanghui80 提问:横纹肌溶解为什么引起高钙血症?谢谢老师
    大内名捕刘光辉  : 我们知道,横纹肌溶解可以引起显著的高钾血症,进一步导致心律失常。由于在损伤的肌肉细胞内磷酸盐的释放形成了磷酸钙沉淀,早期时可引起低钙血症。在急性肾损伤恢复期,磷酸钙沉淀溶解,部分患者引起高钙血症。因此,横纹肌溶解症经常伴随众多类型的电解质紊乱,例如高钾血症、高钙血症或低钙血症。其中高钙血症进一步进展为高钙危象,甚至会危及生命。某一种电解质紊乱也许存在疾病发展的某一阶段,环环相扣也许会进展为另一种电解质紊乱。
  12. 大内名捕刘光辉  : 已经回复,谢谢关注“聊聊高钙血症的那些事儿”微访谈,精彩继续
  13. 大内名捕刘光辉  : 已经回复,谢谢关注“聊聊高钙血症的那些事儿”微访谈,精彩继续
  14. maryjhiu
    maryjhiu  :@liuguanghui80 提问:临床应用上有哪些现象需要警惕高钙血症?
    大内名捕刘光辉  : 以往的观念总认为高钙血症比较少见,这源于高钙血症多数无特异症状和体征,因此容易被忽视,但事实上高钙血症并不少见。值得一提的是,高钙血症的临床表现常常涉及神经、肌肉、骨骼、胃肠道、肾脏和心血管等多个系统,其中原发性甲旁亢和恶性肿瘤是引起高钙血症最常见的病因。做为临床医生,我们需要将视角转向这些方面。例如肾脏(出现肾结石、肾钙质沉着症、肾性尿崩症、脱水);神经肌肉系统(例如注意力、记忆力减退;困倦、乏力;肌肉无力;重者意识模糊、昏迷);骨骼(骨痛、关节炎、骨质疏松症、骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎、骨囊肿等);胃肠道(恶心呕吐、厌食、体重减轻...查看详细>>http://dxy.me/Y3yaae
  15. youren12345
    youren12345  :向@liuguanghui80 提问:应该怎么预防?
    大内名捕刘光辉  : 一般来说,轻度高钙血症无明显临床症状,容易导致漏诊,而且高钙血症的症状没有特异性,容易导致误诊。临床工作中高钙血症并不少见,而是缺少锐利的眼睛发现罢了。鉴于高钙血症并不少见,长期高钙血症可以导致多脏器功能损害以及血钙测定方法简易,建议血钙测定应作为常规检查,尤其对于住院患者。曾经接诊数例糖尿病患者因血糖控制不佳住院治疗的患者,常规检查无意中发现血钙增高和血磷降低,按图索骥而诊断为甲旁亢的诊断。至于如何警惕高钙血症,请参看回答maryjhiu战友问题的内容。
  16. jin_fuhua
    jin_fuhua  :@liuguanghui80 提问:恶性肿瘤病人伴发高钙血症,同时有肾功能受损,少尿,应该补液治疗吗,还是透析?
    大内名捕刘光辉  : 一般来说,对于恶性肿瘤伴发高钙血症的治疗,往往包括肿瘤特异性治疗以及高钙血症的治疗。前者根据病情需要予以根治性治疗或姑息手术、辅助放疗或减症放疗、化疗药物及其他抗肿瘤药物。而针对高钙血症的治疗我们不在此赘述。具体到这个问题,首先需要进行补液和促进尿钙排泄治疗,由于尿钠和尿钙一起从肾脏排出,如果血清钙大于3.75mmol/l,第1、2天需输入生理盐水3-4L/d,通过纠正脱水,以及增加肾小球钙的滤过率、降低肾脏近曲和远曲小管对钠和钙的重吸收,使得尿钙排泄增多。但具体情况具体分析,对于老年、肾功能不全患者,应该慎重补液,并可以部分生理盐水...查看详细>>http://dxy.me/qeE7Fn
  17. dzyjqr
    dzyjqr  :@liuguanghui80 提问:患者60岁,女,身高167,体重60Kg,体检发现骨质疏松。现䣓天服用一粒阿法骨化醇,0.25mg/粒,及一粒钙,会导致高钙血症么?不看不知道,一看吓一跳。
    大内名捕刘光辉  : 关于骨质疏松的治疗措施,我们已经熟知,钙剂和维生素D是防治原发性骨质疏松症的基本药物。一般来说,每天可补充1000-1500mg元素钙,餐后口服为宜;当开始口服阿法骨化醇及钙剂时,每四周检查一次血钙,如果发生高钙血症,需要立即停止治疗直至血钙恢复正常(一般一周),然后可以半量开始治疗,同时密切监测血钙水平。此外,值得一提的是,在服用钙剂和阿法骨化醇的时候,需要保持适当的水摄入量。当然,市面上的钙剂及维生素D品种繁多,我们在临床上也见到过服用钙剂过量而导致高钙血症的病例,因此在补钙时需要仔细甄别其中含有的钙元素剂量。还是那句话,见招拆招固然是高手,防患于未然则是大师。

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