潜伏性结核感染临床诊治策略

访谈简介

潜伏性结核感染(LTBI)指机体感染结核分枝杆菌后细菌活性持续存在,但受到机体免疫控制处于潜伏期,没有活动性结核临床证据的状态。WHO 估计全球约有 1/3 的人口感染过结核杆菌,绝大多数处于潜伏感染状态,无结核病的症状和体征,无传染性,但他们处于发展为活动性结核的风险中。

数据表明,LTBI 者一生中发展为活动性结核的几率为 5%~10%,其中大多数发生在获得感染的第一个 5 年内。潜伏感染发展为活动性结核的风险取决于若干因素,最主要的因素是宿主的免疫状态,如 HIV 感染、接受化疗或免疫抑制治疗等。由于 LTBI 是活动性结核的巨大储存池,因此我们可以通过预防性抗结核治疗来减少潜伏性结核活动的风险,从而降低活动性结核的发病率。

然而,潜伏性结核感染没有直接的病原学证据来诊断,目前主要依靠免疫学方法诊断。那么,目前 LTBI 的主要诊断方法和可靠性如何?需要进行 LTBI 筛查的高危人群包括哪些?国际上推荐的 LTBI 治疗方案有哪些?治疗疗程应该多长?可能影响治疗依从性的因素是什么?

本期微访谈,丁香园感染时间特邀复旦大学附属华山医院感染科副主任 @邵凌云副教授同大家一起探讨「潜伏性结核感染临床诊治策略」,欢迎大家的加入。

邵凌云,复旦大学附属华山医院感染科副教授、副主任医师、硕士生导师、医学博士。曾作为访问学者至美国伊利诺大学芝加哥分校微生物与免疫学系进行课题研究。中华医学会感染病学分会青年委员;上海市医学会感染病学分会委员兼秘书;中国医师协会感染科医师分会青年委员会副主任委员,上海市医师协会感染科医师分会委员兼秘书。

目前共发表文章 60 余篇,其中以第一作者或通讯作者发表论文 30 余篇,包括 SCI 文章近 20 篇。曾承担国家自然科学基金、十二五传染病重大专项任务级课题等。先后入选华山医院优秀人才奖励计划、上海市公共卫生优秀青年人才培养计划和上海市科技启明星计划。

2011 年以第二完成人身份获得上海医学科技奖二等奖,2013 年以第二完成人身份获得中华医学科技奖三等奖。2015 年获得上海市卫生系统第十五届「银蛇奖」。

访谈时间: 04月26日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共40个问题,40个回复)
  1. zqglqh
    zqglqh  :@lingyun2870 提问:邵老师,再问您一个问题哈,潜伏性治疗患者采用了预防性治疗后,预防性治疗期间不会发展为ATB,那预防性治疗结束呢?发展成ATB的概率有多少?
    lingyun2870  : 多项研究发现异烟肼单药预防性治疗潜伏性结核能降低60~90%的结核活动,其他预防治疗方案与异烟肼相比类似。但是一项来自南非的研究发现,结核高发地区异烟肼预防治疗9个月完成后的保护性可能失效,结核发病率与不预防组相似,这可能与再感染有关。
  2. heguiqing
    heguiqing  :@lingyun2870 提问:最近有观点针对MDRTB潜伏高危潜伏提出预防性抗MDRTB治疗,没有科学循证学证据,就算诊断发病查出MDRTB,怎么证明是新近感染发病的还是潜伏感染耐药后发病?请邵老师帮忙解惑!
    lingyun2870  : 由于目前对潜伏性结核感染没有病原学诊断依据,因此很难判断是否为耐药结核分枝潜伏感染。一般认为,低复制状态下,很少会新发耐药,如果是耐药活动性结核的接触者新近诊断潜伏性结核感染,考虑耐药潜伏性结核感染可能大,治疗上可以选择活动性结核患者敏感的药物,但是目前没有足够的研究证实有效。
  3. heguiqing
    heguiqing  :@lingyun2870 提问:邵老师,您好!潜伏期结核是结核的休眠状态,目前的预防性抗结核药物只针对繁殖期与静止期结核菌,还没有很好的针对休眠期药物,那么预防性抗结核的机制是什么?预防性抗结核有效期能维持多久?
    lingyun2870  : 最新的研究表明潜伏结核感染并非结核分枝杆菌的休眠状态,而是结核分枝杆菌的低复制,预防性抗结核治疗常用的利福平和异烟肼仍是通过抑制细菌的复制进行杀菌。预防性抗结核的有效期尚无定论。
  4. heguiqing
    heguiqing  :@lingyun2870 提问:邵老师,针对免疫抑制状态等高风险潜伏感染者,目前预防性抗结核治疗时间是多久?或者停药后发病概率多大?针对这部分持续免疫抑制状态的人群,因为预防治疗有效期不是永远,那可以多久预防性治疗一次?是否有循证依据?
    lingyun2870  : 国际上目前推荐的LTBI常规治疗方案有5种,分别为9个月的异烟肼治疗方案(9INH),6个月的异烟肼治疗方案(6INH),3-4个月利福平治疗方案(4RFP),3-4个月利福平+异烟肼治疗方案[3(RFP+INH)],以及3个月的利福喷丁+异烟肼治疗方案[3(Rft+INH)]等。目前国际上研究显示5种治疗方案的疗效无明显差异。目前针对预防性治疗停药后的发病概率尚无结论,尚无证据支持多次预防性治疗。
  5. andr578
    andr578  :@lingyun2870 提问:邵老师你好,现在除了经典抗结核药物,有没有更新的药物投入临床使用?
    lingyun2870  : 近几年,的确有一些新的抗结核药物完成了临床试验证实有效,并投入临床使用,如贝达喹啉和德拉马尼,但尚未在中国上市,还有部分老药新用,如氟喹诺酮类等。
  6. zqglqh
    zqglqh  :@lingyun2870 提问:邵老师,您好!请问潜伏性结核感染人群中,如果密切接触者接触的是耐药结核病人,Tspot阳性,是不是可以认为他们也很有可能潜伏的耐药菌?那需要预防性治疗不?选择何种方案呀?
    lingyun2870  : 由于目前对潜伏性结核感染没有病原学诊断依据,因此很难判断是否为耐药结核分枝潜伏感染。一般认为,如果是耐药活动性结核的接触者新近诊断潜伏性结核感染,考虑耐药潜伏性结核感染可能大,治疗上可以选择活动性结核患者敏感的药物,但是目前没有足够的研究证实有效。
  7. qinxilin
    qinxilin  :@lingyun2870 提问:老师好,PPD强阳性患者预防性抗结核治疗后,有无评价预防性治疗效果的方法?再次PPD可转弱阳性吗?
    lingyun2870  : 目前主要通过对患者进行随访,如长期随访无活动性结核发病,则可认为治疗有效,IGRA或PPD检查不是评价预防性治疗效果的指标。
  8. ljzhang168
    ljzhang168  :@lingyun2870 提问:老师好,最近收治了个病人,中年女性,以剧烈干咳为主诉,夜间明显,PPD两次强阳性,胸部HRCT正常,支气管激发试验(+),气管镜不耐受,临床考虑咳嗽变异性哮喘和支气管内膜结核不除外,用了激素雾化,孟鲁司特等无好转,下一步该如何诊断,是否需要抗痨治疗,谢谢!
    lingyun2870  : 这个问题需结合患者具体情况,目前检查结果暂不足以支持预防性抗痨治疗。
  9. happysalt
    happysalt  :@lingyun2870 提问:邵老师,另外临床上常碰到患者否认既往TB病史,但胸部CT可见钙化灶,TSPOT阳性,这类患者需要按潜伏结核来处理吗?
    lingyun2870  : 对于这样的病人,由于CT提示肺部有钙化灶,首先考虑陈旧性肺结核,这与潜伏性结核概念不完全相同,暂不需要抗结核治疗。若患者存在其它高危因素(如HIV,密切接触活动性结核患者,免疫系统抑制等),建议其进行预防性抗结核治疗。
  10. 麦兜兜919
    麦兜兜919  :@lingyun2870 提问:老师你好,体检查出,肺部ct提示已钙化结核灶,ppd强阳性。没有症状,以前否认得过结核。这样的病人长期观察还是需要抗结核治疗。
    lingyun2870  : 对于这样的病人,由于CT提示肺部有钙化灶,首先考虑陈旧性肺结核。暂不需要抗结核治疗。若患者存在其它高危因素(如HIV,密切接触活动性结核患者,免疫系统抑制等),建议予T-SPOT检查,若阳性,建议其进行预防性抗结核治疗。
  11. happysalt
    happysalt  :@lingyun2870 提问:请问目前国内以什么做为潜伏结核的诊断标准?如果患者TSPOT阴性,PPD皮试强阳性,在应用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时是否需要预防性使用抗结核治疗?
    lingyun2870  : 潜伏性结核感染(LTBI)的诊断目前缺乏金标准,诊断主要依靠检测宿主对Mtb感染的特异性细胞免疫反应,现有的筛查试验有结核菌素皮肤试验(TST)和γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assays, IGRAs)。PPD强阳性的原因有很多种,包括潜伏性结核感染、BCG接种史,活动性结核感染等。该患者TSPOT阴性,高度考虑BCG接种交叉反应可能大。在应用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗时可先不予预防性抗痨治疗,在治疗过程中密切随访。
  12. zhonghaizhen
    zhonghaizhen  :@lingyun2870 提问:邵老师,肺结核治疗足疗程后,病灶无钙化,无吸收,怎么办?继续用药,还是停药观察?
    lingyun2870  : 如何治疗需结合患者的具体情况。我们可以另外开设专题讨论有关结核治疗的问题。
  13. 竞水的鱼
    竞水的鱼  :@lingyun2870 提问:中国的结核耐药比例挺高的,那么如果潜伏感染的是耐药的结核分枝杆菌,那么诊断上有什么好的办法吗?治疗上又该怎么考虑?
    lingyun2870  : 由于目前对潜伏性结核感染没有病原学诊断依据,因此很难判断是否为耐药结核分枝潜伏感染。一般认为,如果是耐药活动性结核的接触者新近诊断潜伏性结核感染,考虑耐药潜伏性结核感染可能大,治疗上可以选择活动性结核患者敏感的药物,但是目前没有足够的研究证实有效。
  14. heguiqing
    heguiqing  :@lingyun2870 提问:邵老师,您好!中国处于结核病高负担国家,随时随地有被感染发病,怎么证明预防性抗结核无效还是新近感染?
    lingyun2870  : 在临床上,不管预防性结核无效还是新近感染,都按照活动性结核感染治疗,但是如果在实验研究评估结果时,若无明确接触史,可以将预防性抗结核治疗后发病的人群归入预防失败。
  15. 竞水的鱼
    竞水的鱼  :@lingyun2870 提问:另外,还想问下潜伏性结核感染的病人,预计进展到活动性结核的比例是多少?哪种预防治疗最适合中国呢?
    lingyun2870  : 据WHO估计,全世界约有20亿例LTBI者,其中5%~10%会在其一生中发展为活动性结核病。国际上目前推荐的LTBI常规治疗方案有5种,分别为9个月的异烟肼治疗方案(9INH),6个月的异烟肼治疗方案(6INH),3-4个月利福平治疗方案(4RFP),3-4个月利福平+异烟肼治疗方案[3(RFP+INH)],以及3个月的利福喷丁+异烟肼治疗方案[3(Rft+INH)]等。目前国际上研究显示5种治疗方案的疗效无明显差异,但是在中国尚未开展针对预防性治疗的随机临床研究。在中国,最常用的方案为6-9INH,3RPF+INH方案。
  16. dxyqx
    dxyqx  :@lingyun2870 提问:邵老师您好,即然很多己经处于结核潜伏感染状态,是不是隔离结核患者的意义就不大了。
    lingyun2870  : 活动性结核的发病主要有两种途径,一种是潜伏结核感染的再激活,且潜伏结核感染的远期再激活约5%-15%;另一种则是近期传播,活动性开放性结核具有较强的传染性,且潜伏结核感染对近期传播不具有保护性,因此隔离结核患者对于降低结核发病率仍有重要意义。
  17. zhouyizmc02
    zhouyizmc02  :@lingyun2870 提问:导致耐药性肺结核增加常见病因及处理措施?
    lingyun2870  : 我们可以另外开设专题讨论该问题。
  18. zhouyizmc02
    zhouyizmc02  :@lingyun2870 提问:影像学检查在诊断肺结核的注意事项及误区?
    lingyun2870  : 我们可以另外开设专题讨论该问题。
  19. zhouyizmc02
    zhouyizmc02  :@lingyun2870 提问:痰找抗酸杆菌诊断肺结核阳性率及特异性问题,再次更重要痰检阴性肺结核诊断及治疗过程中注意事项?
    lingyun2870  : 我们可以另外开设专题讨论该问题。
  20. zcxjjlzxz
    zcxjjlzxz  :@lingyun2870 提问:请问潜伏结核感染的病人如果要用糖皮质激素治疗,需要预防性治疗吗?有什么循证证据?谢谢!
    lingyun2870  : 对接受激素治疗且TSPOT阳性的患者,结合患者的临床症状、体征、影像学表现和痰涂片等检查综合评估,若有活动性结核提示,需在激素用药的同时进行抗痨治疗;若上述均无提示,在充分告知患者的前提下,可行预防性抗痨治疗。

关闭提示