慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理

访谈简介

丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿,我国 HCV 感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低,因此在人群中存在较多的隐匿传染源。

 

本次微访谈,丁香园有幸请到复旦大学附属华山医院感染科黄玉仙教授,与大家一起探讨「慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理」相关问题。 

 

黄教授将为你悉心解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。  

 

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专家介绍 

 

黄玉仙,主任医师,教授,博士生导师。2002 年获复旦大学博士学位,曾在美国罗切斯特大学微生物免疫系从事博士后工作 1 年半。2013 年 5 月起在上海公共卫生临床中心肝炎一科担任兼职教授,常务副主任。 现为中华医学会上海分会委员、上海市寄生虫协会理事,上海市医学会病毒学专科委员兼秘书,复旦大学附属华山医院肝病中心专家组成员,《微生物与感染》杂志常务编委长期从事感染性疾病的诊断、治疗、教学及研究工作,对慢性乙肝和丙肝抗病毒治疗及管理、原因不明肝病的诊断、自身免疫性肝病的诊断和治疗、脂肪肝的治疗、中枢神经系统感染的诊断和治疗、原因不明发热的诊断具有丰富的临床经验。先后主持和参与国家、省部级课题 9 项,2 次获得国家自然基金资助;参与多项治疗乙肝和丙肝新药的国际、国内多中心临床研究;发表文章 90 余篇,其中以第一或通讯作者发表 SCI 文章 10 余篇。

 

访谈时间: 12月27日 12:00 - 13:30

   嘉宾回答(共26个问题,27个回复)
  1. cjc10086
    cjc10086  :@黄玉仙教授 提问:你好黄教授,酒精性肝硬化,无病毒,脾脏切除断流术后,肝功能如果准时吃药就无异常,如果不吃药转氨酶就增高,现在吃水飞蓟宾 鳖甲软肝片,双环醇,护肝片。请问需要吃多久?
    黄玉仙教授  : 这个问题不符合此次微访谈主题,建议专科门诊随访。
  2. 张广有
    柳叶刀00789  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好,请问对于HCV感染合并HBV感染的患者,我们在治疗时需要注意什么呢?
    黄玉仙教授  : 一般HCV合并HBV感染的患者,HBV的复制相对会降低,但具有波动性,HCV也是引起慢性肝炎活动的原因。因此对于HCV-HBV合并感染的患者,如果存在HCV复制且为肝炎主要动因,优先治疗丙肝,应与HCV单独感染患者遵循同样规则,亚太地区仍推荐基因指导的PR方案。同时PR方案可以使乙肝也获得一定的清除,但丙肝治愈后存在HBC再次活动的风险,需要复查相关指标,如HBsAg阳性或隐匿性乙肝(HBsAg阴性但HBV DNA可测、HBcAb阳性)者,需要选用合适的核苷类似物治疗乙肝,对于HBsAb和HBcAb阳性的患者需要严密监测转氨酶。
  3. 温馨终点站
    温馨终点站  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好,对于肾移植患者,HCV-RNA阳性,目前干扰素联合利巴韦林不适用,部分DAA肾功能不全慎用,部分DAA又影响免疫抑制剂的使用,理想的方案该如何选择,谢谢~
    黄玉仙教授  : 肾移植受者是干扰素的禁忌症。首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗,药物选择与单纯CHC患者相同。如果患者的肾小球滤过率>60ml/min,DAAs无需调整剂量。如果患者的GFR<30ml/min或终末期肾病,需慎重使用索非布韦,密切监测肾功能。而利托那韦-帕利普韦+奥比他韦+达萨布韦治疗12周的方案对肾功能影响较小,可以选用,但与免疫抑制剂如他克莫司有潜在相互作用,需调整剂量。联合利巴韦林时剂量应调整为200mg/d或200mg隔日1次。
  4. 宋科同学
    宋科同学  :@黄玉仙教授 提问:慢性丙肝治疗有些什么新进展:检测及治疗方面
    黄玉仙教授  : 治疗方面,除了目前国内通用的PR方案,目前还推荐无IFN的DAA方案。对于丙肝诊断和筛查,除了抗HCV抗体、HCV RNA以外,当无条件检测HCV-RNA时,HCV核心抗原可代替反映HCV复制水平,敏感性仅次于HCV-RNA,用于诊断急性或慢性HCV感染。
  5. 九月梧桐
    离开勿扰  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好!请问HCV 相关恶性血液疾病在无化疗情况下能否经 DAA 治愈?
    黄玉仙教授  : 可以减轻症状,但不能治愈,还需配合其他治疗。
  6. Dictatorxuan
    Dictatorxuan  :@黄玉仙教授 提问:黄老师您好,请问患者感染HCV20余年,查病毒滴度高,但肝功能正常,需要抗病毒治疗还是定期复查。
    黄玉仙教授  : 慢性HCV感染者,如果HCV RNA阳性的患者只要无抗病毒治疗禁忌症,均应接受抗病毒治疗。
  7. yuanwang322
    yuanwang322  :@黄玉仙教授 提问:黄教授好,请问为什么丙肝抗体的检测要用间接法测IgG而不用双抗原夹心测总的丙肝抗体呢?
    黄玉仙教授  : 间接法是酶标抗抗体与待测抗体的FC段结合,而双抗原夹心法中酶标抗原与抗体另一FAB段结合。丙肝抗体检测两种方法均有,双夹心抗原法的灵敏度和特异度更高,但国内尚无推广使用的试剂盒。
  8. wyxiaofan3
    wyxiaofan3  :@黄玉仙教授 提问:黄老师您好,请问急性丙肝感染后,怎样预测丙肝感染的自发清除和慢性化?如何预防发生终末期肝病呢?
    黄玉仙教授  : 急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50%~90%,因此,对于这类患者应积极处理。 但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。部分学者认为若伴有ALT升高,无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗;而其他学者建议每4周复查1次HCV RNA,对持续12周HCV RNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。针对慢性HCV的无IFN、无RBV治疗方案也可用于急性HCV患者,但目前数据较为有限。HCV暴露后预防性予以抗HCV治疗目前缺乏有效数据。
  9. 秋小景
    秋小景  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好,请问您DAA药物现在研究非常火,甚至有些神,但我国患者用长效干扰素联合利巴韦林能达到SVR80%,您认为我国患者需要一直等待DAA药物吗?
    黄玉仙教授  : 干扰素联合利巴韦林治疗是我国现阶段HCV感染的主要方案,可用于所有基因型感染同时无治疗禁忌症的患者。原则上所有HCVRNA阳性的患者只要无抗病毒治疗禁忌症,均应接受抗病毒治疗。而对那些有干扰素禁忌症或不能耐受PR方案或PR方案治疗复发者,可以等待DAA药物。
  10. 粹香凝露
    粹香凝露  :@黄玉仙教授 提问:从内科医生的角度,您认为外科医生处理HCV感染患者时需要注意什么?
    黄玉仙教授  : HCV主要通过血液及破损的皮肤粘膜传播,所以外科医生在处理HCV感染患者,有可能会接触患者血液及体液,应带好手套做好保护性措施,预防针刺伤。
  11. zlywordbox
    zlywordbox  :@黄玉仙教授 提问:丙肝患者有免疫系统疾病不能使用干扰素的患者,应该使用怎样的治疗方案?
    黄玉仙教授  : 如果患者不能使用干扰素治疗,应考虑无干扰素的以DAAs为基础的方案治疗。
  12. panda_wqy
    兢兢业业铲屎官  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好,请问您一下,目前来说DAA治疗费用较贵,现在用得更多的是丙肝治疗是干扰素+利巴韦林,但干扰素副作用大,这对我们基层医生的困扰比较大,请问您认为在选择用药方案时主要考虑的应该是哪些因素呢?
    黄玉仙教授  : 虽然DAAs在其他基因型与肝硬化/肝移植患者、疗程和疗效、不良反应和安全性、再感染风险上的优势,最新的欧洲指南也提出优先选择无IFN方案,但在我国几种DAA尚处于临床试验阶段,且进口药价格昂贵,医保覆盖不成熟,且由于我国仍以GT-1型、IL-28B保护型为多,以IFN为基石的治疗仍能获得良好的SVR。在选择用药,除了考虑患者经济转况、治疗耐受性、生育需求等,还需基于基因型、治疗反应性、肝纤维化程度、是否合并HCC或肝移植指征、以及其他共病情况等。
  13. 小蘑菇点儿
    小蘑菇点儿  :@黄玉仙教授 提问:丙肝患者曾用干忧素及利巴韦林治疗,效果不明显,黄教授请问接下来该采取怎样的治疗方案呢?
    黄玉仙教授  : 首先,不同的丙型肝炎分型有不同的具体治疗方案。应明确患者的具体丙肝分型,及之前治疗方案是否合适。若之前使用的是短效干扰素,可尝试用长效干扰素并病按照中国2015丙型肝炎指南,按照体重,加用足量的利巴韦林。若患者既往按照指南要求,已经接受正规的治疗方案且应答效果不佳,可选择以DAA为基础的治疗方案。
  14. dxy_on7g940e
    dxy_on7g940e  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好,我是一名患者。在第一次献血的时偶然发现体内有丙肝抗体,后来定期检查抗体未见增长,丙肝病毒核酸定量小于100。请问您像我这样的体内有少量丙肝抗体,丙肝病毒核酸定量小于100的患者需要进行怎样的治疗或者管理呢?与一般体内无丙肝抗体的人群相比,需要注意什么?
    黄玉仙教授  : 如HCV抗体低滴度阳性,HCV RNA阴性,又无明确流行病学史,首先需排除HCV抗体假阳性。若排除其他引起假阳性结果的因素,则需定期随访HCVRNA,肝功能,腹部B超等,无需特殊处理。
  15. 月下寻婉
    月下寻婉  :@黄玉仙教授 提问:黄老师您好!想问下,DAA治疗结束后,患者达到SVR后,是否有复发的情况?如果复发的话,还是用原方案治疗吗?谢谢!
    黄玉仙教授  : 患者如果经过DAA治疗结束后,达到SVR后,则99%以上人群获得治愈,但仍需随访至治疗后48周,若HCV仍低于高灵敏方法检测的下限,则完全治愈。但若一些高危行为仍持续或再出现时,有可能会再次感染丙肝病毒。
  16. 清amy
    清amy  :@黄玉仙教授 提问:黄老师您好!请问妊娠期妇女是否可以使用DAA药?
    黄玉仙教授  : 根据流行病学资料,抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2%,若母亲在分娩时HCV RNA阳性,则传播的危险性可高达4%~7%。但目前DAA药物在妊娠期妇女中使用尚无相关的安全性数据,因此处于育龄有怀孕意愿的女性患者应优先考虑抗病毒治疗。
    黄玉仙教授  : 对于干扰素和利巴韦林,由于存在出生缺陷和胎儿死亡的风险,妊娠是绝对禁忌症,因此不应当在妊娠期使用DAA与干扰素和利巴韦林联合的方案,如果是治疗方案中有联合RBV,女性患者或者男性患者女性伴侣必须避免妊娠。目前已上市的DAA药物,索非布韦妊娠风险级别B,西米普韦妊娠风险级别C,Viekira Pak(奥比他韦、帕利普韦及利托那韦片与达萨布韦片组合包装)妊娠风险级别B,达卡他韦和HARVONI(索非布韦、雷迪帕维联合制剂)目前尚不能得到数据确定是否具有对妊娠结局风险。
  17. Foals
    Foals  :@黄玉仙教授 提问:黄老师,DAA目前尚未在中国正式上市,不过已有几个相关的临床研究开展。请问有无即将新开展的DAA研究?
    黄玉仙教授  : 有。目前是吉利德公司研发的索菲布韦(Sofosbuvir,SOF)400mg+维帕他韦 (Velpasvir, VEL)100mg组成的复合片(SOF/VEL),治疗全基因型, 正在中国开展临床研究。
  18. wozaiyida
    wozaiyida  :@黄玉仙教授 提问:黄教授您好!对无肝脏纤维化证据的 HCV 感染患者,DAA 治疗是化学预防适应症吗?
    黄玉仙教授  : 丙肝抗病毒治疗的目标为清除HCV,获得治愈,清除或减轻HCV相关肝损害,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌,改善患者的长期生存率,提高患者的生活质量。不管是否具有肝脏纤维化证据,所有HCV-RNA阳性的患者均应接受治疗。仅有HCV抗体阳性,HCV-RNA阴性的患者,目前没有指南提出预防性治疗的概念,应密切随访HCV-RNA的水平。
  19. Foals
    Foals  :@黄玉仙教授 提问:黄老师,请问目前DAA确实可以快速清除HCV,然而是否可以降低HCV所致的HCC的发生率,请问有这方面的数据吗?
    黄玉仙教授  : 由于DAA在临床上应用时间不长,而且新药出现很快,该类药物对HCV所致的HCC发生率的影响目前在不同临床研究中有不同数据,这需要以后通过进一步的大样本的、随机对照的、长期随访的临床研究来获得准确的肝癌发生率数据。
  20. 竞水的鱼
    竞水的鱼  :@黄玉仙教授 提问:黄教授,再请教一下,DAA药物的常见不良反应有哪些?哪些是需要临床医生特别注意的不良反应?
    黄玉仙教授  : DAA常见的不良反应有:乏力、头痛、恶心、皮疹、瘙痒等。 在使用DAA药物时,首先需评估肝肾功能,因为有些药物,通过肾排泄,尚无在严重肾损害患者(eGFR<30ml/min)中安全使用的数据,也无调整剂量的推荐意见;有些药物是通过胆汁分泌,在中等或严重肝损害患者中(Child-Pugh B 或C),药物浓度增加。 需要特别注意的严重不良反应是胸痛和气促,近期还有报道可能会加重肺动脉高压。另外,由于DAA通过肝内多种酶代谢或蛋白转运,因此特别需要注意DAA与其他药物的相互作用。

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