慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理

访谈简介

丙型病毒性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病毒性肝炎患者症状隐匿，我国 HCV 感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。

 

本次微访谈，丁香园有幸请到复旦大学附属华山医院感染科黄玉仙教授，与大家一起探讨「慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理」相关问题。 

 

黄教授将为你悉心解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。  

 

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专家介绍 

 

黄玉仙，主任医师，教授，博士生导师。2002 年获复旦大学博士学位，曾在美国罗切斯特大学微生物免疫系从事博士后工作 1 年半。2013 年 5 月起在上海公共卫生临床中心肝炎一科担任兼职教授，常务副主任。 现为中华医学会上海分会委员、上海市寄生虫协会理事，上海市医学会病毒学专科委员兼秘书，复旦大学附属华山医院肝病中心专家组成员，《微生物与感染》杂志常务编委长期从事感染性疾病的诊断、治疗、教学及研究工作，对慢性乙肝和丙肝抗病毒治疗及管理、原因不明肝病的诊断、自身免疫性肝病的诊断和治疗、脂肪肝的治疗、中枢神经系统感染的诊断和治疗、原因不明发热的诊断具有丰富的临床经验。先后主持和参与国家、省部级课题 9 项，2 次获得国家自然基金资助；参与多项治疗乙肝和丙肝新药的国际、国内多中心临床研究；发表文章 90 余篇，其中以第一或通讯作者发表 SCI 文章 10 余篇。

 

访谈时间： 12月27日 12:00 - 13:30

   嘉宾回答(共26个问题,27个回复)
  1. 问
    cjc10086
    cjc10086  ：向@黄玉仙教授 提问：你好黄教授，酒精性肝硬化，无病毒，脾脏切除断流术后，肝功能如果准时吃药就无异常，如果不吃药转氨酶就增高，现在吃水飞蓟宾 鳖甲软肝片，双环醇，护肝片。请问需要吃多久？

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 这个问题不符合此次微访谈主题，建议专科门诊随访。

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论 | 收藏 | 删除

  2. 问
    张广有
    柳叶刀00789  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好，请问对于HCV感染合并HBV感染的患者，我们在治疗时需要注意什么呢？

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论3 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 一般HCV合并HBV感染的患者，HBV的复制相对会降低，但具有波动性，HCV也是引起慢性肝炎活动的原因。因此对于HCV-HBV合并感染的患者，如果存在HCV复制且为肝炎主要动因，优先治疗丙肝，应与HCV单独感染患者遵循同样规则，亚太地区仍推荐基因指导的PR方案。同时PR方案可以使乙肝也获得一定的清除，但丙肝治愈后存在HBC再次活动的风险，需要复查相关指标，如HBsAg阳性或隐匿性乙肝（HBsAg阴性但HBV DNA可测、HBcAb阳性）者，需要选用合适的核苷类似物治疗乙肝，对于HBsAb和HBcAb阳性的患者需要严密监测转氨酶。

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论2 | 收藏 | 删除

  3. 问
    温馨终点站
    温馨终点站  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好，对于肾移植患者，HCV-RNA阳性，目前干扰素联合利巴韦林不适用，部分DAA肾功能不全慎用，部分DAA又影响免疫抑制剂的使用，理想的方案该如何选择，谢谢～

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 肾移植受者是干扰素的禁忌症。首选的是无IFN和无RBV的DAAs治疗，药物选择与单纯CHC患者相同。如果患者的肾小球滤过率>60ml/min，DAAs无需调整剂量。如果患者的GFR<30ml/min或终末期肾病，需慎重使用索非布韦，密切监测肾功能。而利托那韦-帕利普韦+奥比他韦+达萨布韦治疗12周的方案对肾功能影响较小，可以选用，但与免疫抑制剂如他克莫司有潜在相互作用，需调整剂量。联合利巴韦林时剂量应调整为200mg/d或200mg隔日1次。

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  4. 问
    宋科同学
    宋科同学  ：向@黄玉仙教授 提问：慢性丙肝治疗有些什么新进展：检测及治疗方面

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 治疗方面，除了目前国内通用的PR方案，目前还推荐无IFN的DAA方案。对于丙肝诊断和筛查，除了抗HCV抗体、HCV RNA以外，当无条件检测HCV-RNA时，HCV核心抗原可代替反映HCV复制水平，敏感性仅次于HCV-RNA，用于诊断急性或慢性HCV感染。

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  5. 问
    九月梧桐
    离开勿扰  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好！请问HCV 相关恶性血液疾病在无化疗情况下能否经 DAA 治愈？

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    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 可以减轻症状，但不能治愈，还需配合其他治疗。

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  6. 问
    Dictatorxuan
    Dictatorxuan  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师您好，请问患者感染HCV20余年，查病毒滴度高，但肝功能正常，需要抗病毒治疗还是定期复查。

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 慢性HCV感染者，如果HCV RNA阳性的患者只要无抗病毒治疗禁忌症，均应接受抗病毒治疗。

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  7. 问
    yuanwang322
    yuanwang322  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授好，请问为什么丙肝抗体的检测要用间接法测IgG而不用双抗原夹心测总的丙肝抗体呢？

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    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 间接法是酶标抗抗体与待测抗体的FC段结合，而双抗原夹心法中酶标抗原与抗体另一FAB段结合。丙肝抗体检测两种方法均有，双夹心抗原法的灵敏度和特异度更高，但国内尚无推广使用的试剂盒。

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  8. 问
    wyxiaofan3
    wyxiaofan3  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师您好，请问急性丙肝感染后，怎样预测丙肝感染的自发清除和慢性化？如何预防发生终末期肝病呢？

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 急性丙型肝炎患者的慢性化率高达50%~90%，因此，对于这类患者应积极处理。 但针对急性HCV患者何时开始抗HCV治疗目前观点不一。部分学者认为若伴有ALT升高，无论有无其他临床症状均建议抗HCV治疗；而其他学者建议每4周复查1次HCV RNA，对持续12周HCV RNA阳性患者才考虑抗病毒治疗。针对慢性HCV的无IFN、无RBV治疗方案也可用于急性HCV患者，但目前数据较为有限。HCV暴露后预防性予以抗HCV治疗目前缺乏有效数据。

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  9. 问
    秋小景
    秋小景  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好，请问您DAA药物现在研究非常火，甚至有些神，但我国患者用长效干扰素联合利巴韦林能达到SVR80%，您认为我国患者需要一直等待DAA药物吗？

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    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 干扰素联合利巴韦林治疗是我国现阶段HCV感染的主要方案，可用于所有基因型感染同时无治疗禁忌症的患者。原则上所有HCVRNA阳性的患者只要无抗病毒治疗禁忌症，均应接受抗病毒治疗。而对那些有干扰素禁忌症或不能耐受PR方案或PR方案治疗复发者，可以等待DAA药物。

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  10. 问
    粹香凝露
    粹香凝露  ：向@黄玉仙教授 提问：从内科医生的角度，您认为外科医生处理HCV感染患者时需要注意什么？

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    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： HCV主要通过血液及破损的皮肤粘膜传播，所以外科医生在处理HCV感染患者，有可能会接触患者血液及体液，应带好手套做好保护性措施，预防针刺伤。

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  11. 问
    zlywordbox
    zlywordbox  ：向@黄玉仙教授 提问：丙肝患者有免疫系统疾病不能使用干扰素的患者，应该使用怎样的治疗方案？

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    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 如果患者不能使用干扰素治疗，应考虑无干扰素的以DAAs为基础的方案治疗。

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  12. 问
    panda_wqy
    兢兢业业铲屎官  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好，请问您一下，目前来说DAA治疗费用较贵，现在用得更多的是丙肝治疗是干扰素+利巴韦林，但干扰素副作用大，这对我们基层医生的困扰比较大，请问您认为在选择用药方案时主要考虑的应该是哪些因素呢？

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

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    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 虽然DAAs在其他基因型与肝硬化/肝移植患者、疗程和疗效、不良反应和安全性、再感染风险上的优势，最新的欧洲指南也提出优先选择无IFN方案，但在我国几种DAA尚处于临床试验阶段，且进口药价格昂贵，医保覆盖不成熟，且由于我国仍以GT-1型、IL-28B保护型为多，以IFN为基石的治疗仍能获得良好的SVR。在选择用药，除了考虑患者经济转况、治疗耐受性、生育需求等，还需基于基因型、治疗反应性、肝纤维化程度、是否合并HCC或肝移植指征、以及其他共病情况等。

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  13. 问
    小蘑菇点儿
    小蘑菇点儿  ：向@黄玉仙教授 提问：丙肝患者曾用干忧素及利巴韦林治疗，效果不明显，黄教授请问接下来该采取怎样的治疗方案呢？

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    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 首先，不同的丙型肝炎分型有不同的具体治疗方案。应明确患者的具体丙肝分型，及之前治疗方案是否合适。若之前使用的是短效干扰素，可尝试用长效干扰素并病按照中国2015丙型肝炎指南，按照体重，加用足量的利巴韦林。若患者既往按照指南要求，已经接受正规的治疗方案且应答效果不佳，可选择以DAA为基础的治疗方案。

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  14. 问
    dxy_on7g940e
    dxy_on7g940e  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好，我是一名患者。在第一次献血的时偶然发现体内有丙肝抗体，后来定期检查抗体未见增长，丙肝病毒核酸定量小于100。请问您像我这样的体内有少量丙肝抗体，丙肝病毒核酸定量小于100的患者需要进行怎样的治疗或者管理呢？与一般体内无丙肝抗体的人群相比，需要注意什么？

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论2 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 如HCV抗体低滴度阳性，HCV RNA阴性，又无明确流行病学史，首先需排除HCV抗体假阳性。若排除其他引起假阳性结果的因素，则需定期随访HCVRNA,肝功能，腹部B超等，无需特殊处理。

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  15. 问
    月下寻婉
    月下寻婉  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师您好！想问下，DAA治疗结束后，患者达到SVR后，是否有复发的情况？如果复发的话，还是用原方案治疗吗？谢谢！

    1125天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 患者如果经过DAA治疗结束后，达到SVR后，则99%以上人群获得治愈，但仍需随访至治疗后48周，若HCV仍低于高灵敏方法检测的下限，则完全治愈。但若一些高危行为仍持续或再出现时，有可能会再次感染丙肝病毒。

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  16. 问
    清amy
    清amy  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师您好！请问妊娠期妇女是否可以使用DAA药？

    1127天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论2 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 根据流行病学资料，抗HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约2％，若母亲在分娩时HCV RNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7％。但目前DAA药物在妊娠期妇女中使用尚无相关的安全性数据，因此处于育龄有怀孕意愿的女性患者应优先考虑抗病毒治疗。

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 对于干扰素和利巴韦林，由于存在出生缺陷和胎儿死亡的风险，妊娠是绝对禁忌症，因此不应当在妊娠期使用DAA与干扰素和利巴韦林联合的方案，如果是治疗方案中有联合RBV，女性患者或者男性患者女性伴侣必须避免妊娠。目前已上市的DAA药物，索非布韦妊娠风险级别B，西米普韦妊娠风险级别C，Viekira Pak（奥比他韦、帕利普韦及利托那韦片与达萨布韦片组合包装）妊娠风险级别B，达卡他韦和HARVONI（索非布韦、雷迪帕维联合制剂）目前尚不能得到数据确定是否具有对妊娠结局风险。

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  17. 问
    Foals
    Foals  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师，DAA目前尚未在中国正式上市，不过已有几个相关的临床研究开展。请问有无即将新开展的DAA研究？

    1128天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 有。目前是吉利德公司研发的索菲布韦(Sofosbuvir,SOF)400mg+维帕他韦 (Velpasvir, VEL)100mg组成的复合片(SOF/VEL)，治疗全基因型， 正在中国开展临床研究。

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  18. 问
    wozaiyida
    wozaiyida  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授您好！对无肝脏纤维化证据的 HCV 感染患者，DAA 治疗是化学预防适应症吗？

    1122天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论2 | 收藏 | 删除

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    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 丙肝抗病毒治疗的目标为清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者的生活质量。不管是否具有肝脏纤维化证据，所有HCV-RNA阳性的患者均应接受治疗。仅有HCV抗体阳性，HCV-RNA阴性的患者，目前没有指南提出预防性治疗的概念，应密切随访HCV-RNA的水平。

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  19. 问
    Foals
    Foals  ：向@黄玉仙教授 提问：黄老师，请问目前DAA确实可以快速清除HCV，然而是否可以降低HCV所致的HCC的发生率，请问有这方面的数据吗？

    1128天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： 由于DAA在临床上应用时间不长，而且新药出现很快，该类药物对HCV所致的HCC发生率的影响目前在不同临床研究中有不同数据，这需要以后通过进一步的大样本的、随机对照的、长期随访的临床研究来获得准确的肝癌发生率数据。

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  20. 问
    竞水的鱼
    竞水的鱼  ：向@黄玉仙教授 提问：黄教授，再请教一下，DAA药物的常见不良反应有哪些？哪些是需要临床医生特别注意的不良反应？

    1128天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论1 | 收藏 | 删除

    答
    dxy_eq063dg9
    本期嘉宾
    黄玉仙教授  ： DAA常见的不良反应有：乏力、头痛、恶心、皮疹、瘙痒等。 在使用DAA药物时，首先需评估肝肾功能，因为有些药物，通过肾排泄，尚无在严重肾损害患者（eGFR<30ml/min）中安全使用的数据，也无调整剂量的推荐意见；有些药物是通过胆汁分泌，在中等或严重肝损害患者中（Child-Pugh B 或C）,药物浓度增加。 需要特别注意的严重不良反应是胸痛和气促，近期还有报道可能会加重肺动脉高压。另外，由于DAA通过肝内多种酶代谢或蛋白转运，因此特别需要注意DAA与其他药物的相互作用。

    1121天前 来自 微访谈 -慢性丙肝患者临床治疗方案选择和临床管理 评论 | 收藏 | 删除

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