化疗后乙肝病毒再活动

访谈简介

恶性肿瘤化疗使用细胞毒性药物往往会导致各种脏器功能受损,其中肝功能改变尤为常见。研究显示携带乙型肝炎病毒的恶性肿瘤患者化疗后肝功能损害发生率和死亡率明显增高。这些患者在接受细胞毒性药物化疗或免疫抑制剂治疗时,存在乙肝病毒再激活的可能,或会导致致命性的风险,临床医生尤其是肿瘤医生需要特别关注。
 
此次微访谈,丁香园肿瘤频道特别邀请到吴祥元教授就“化疗后乙肝病毒再活动”这一主题与大家展开在线交流,欢迎对此感兴趣的会员提问。
 
吴祥元教授:中山大学第三医院学科带头人、肿瘤内科主任、大内科副主任、主任医师、研究生导师。有近30年的临床实践工作经验,在肿瘤的化学治疗、分子靶向治疗和支持治疗方面有着丰富的经验,对疑难复杂病例的处理有较深的造诣。参与或主持多项国家自然科学基金重点和面上项目、广东省科技计划项目及广东省产学研科研基金等,发表科研论文40余篇,SCI论文18篇。

访谈时间: 10月21日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共24个问题,26个回复)
  1. 吴祥元教授  :我校新近有项临床研究发现,恩替卡维相比拉米夫定作为预防性抗病毒治疗,具有更好的疗效。原理主要是恩替卡维更高的耐药屏障,更强的抗病毒效果。随着替诺福韦进入中国,针对替诺福韦的临床试验可能获得更好的研究成果。但是对于经济条件一般的病人,拉米夫定优化治疗,也是一个经济、安全的选择。
  2. 只想简单003
    只想简单003  :@吴祥元教授 提问:老师,您好,关于化疗后乙肝病毒再激活这块,以您对美国肝脏病协会,欧洲肝脏病协会,亚太肝脏病协会,中国肝脏病协会出的指南的了解,关于预防性抗病毒治疗是否有一致的治疗指证,这块我们可以有继续做一些临床研究的余地吗,谢谢您了
    吴祥元教授  : 目前这方面的指南已经较为充分,只是对优化治疗并未仔细讨论,这正是我们最新研究的成果。指南的更改,往往是基于新的药物出现,如替诺福韦等,这些药物往往是在国外开发,国外首先使用,因此国内想在这方面有突出贡献,较为困难。
    吴祥元教授  : 我中山大学多项研究均发现淋巴瘤患者乙肝携带率较高,达普通人群三倍。乙肝慢性炎感染是对机体免疫功能的持续刺激,可能造成了某些免疫细胞长期大量增殖,更容易发生基因突变而导致淋巴系统肿瘤发生。但是目前HBV和淋巴瘤的关系研究仍然主要在临床研究,基础研究较少。HCV与几种罕见的淋巴瘤有一定的病因关系,治疗丙肝可能治愈其诱发的淋巴瘤。
  3. 木木-小新
    木木-小新  :@吴祥元教授 提问:请问吴教授,免疫调节剂在预防化疗后乙肝病毒再活动方面是否能发挥作用,目前是否有相关的循证医学证据?谢谢!
    吴祥元教授  : 目前这方面证据相当不足,还是要强调抗病毒治疗,疗效确切,而且经济费用低。
    吴祥元教授  : 肝癌根治术后,继续使用恩替卡维、替诺福韦等核苷类似物抗病毒治疗,可以有效预防复发。我国有研究发现在miR-26表达较低的患者接受干扰素治疗后,其5年生存率由30%左右提高到65%左右,可能干扰素具有一定的预防术后复发作用。但是这样的研究尚未得到大量临床研究证实。
  4. riset
    riset  :@吴祥元教授 提问:吴教授,您好,临床上,哪些化疗药物容易引起乙肝病毒的再激活?
    吴祥元教授  : 2、 目前大部分肿瘤的化疗均可能诱发乙肝病毒再活动,理论上具有抑制免疫功能的药物都有可能诱导乙肝病毒再活动。有几种化疗药物需要特别注意,主要是蒽环类药物,如阿霉素,糖皮质激素。靶向药物也有可能,比如西妥昔单抗。某些治疗风湿性疾病的靶向药物也有可能诱发乙肝病毒再活动。
  5. 吴祥元教授  :我们近期研究成果,和韩国一项研究,同时发现了预防性抗病毒治疗失败的原因,那就是病毒耐药和停药后病毒反跳,我们首先提出了预防性抗病毒治疗的优化治疗的方案,可以有效避免乙肝病毒再活动。传统的拉米夫定预防性抗病毒治疗有7%的失败率,但是使用优和治疗后,几乎不可能出现失败。
  6. pd又欠
    pd又欠  :@吴祥元教授 提问:吴教授你好,初查抗病毒治疗应该选用哪种药,多久更换用药。还有若是行TACE术,大概疗程是怎样的。谢谢。
    吴祥元教授  : 你问的应该是肝癌的患者,初始抗病毒治疗国内最佳的选择是恩替卡维,目前欧美国家逐渐使用替诺福维等更新的药物。如果药物治疗有效,就长期服用,出现病毒耐药后再换药。
  7. yizhouwangsurg
    yizhouwangsurg  :@吴祥元教授 提问:想请教吴教授,乙肝病毒化疗后再激活是如何定义的?是否有HBV-DNA的具体定量,比如增高多少,或大于10^4copies/L?关于时间,是化疗后一个月,一年,是否有具体的限制?谢谢
    吴祥元教授  : 化疗后乙肝病毒再活动,分为两个阶段,一个是病毒学再活动,一个是生化再活动(肝炎活动)。第一个阶段的定义是HBVDNA升高大于10倍,或者HBsAg由阴性转为阳性,HBVDNA由阴性转为阳性。第二个阶段是在第一个阶段的基础上出现肝炎活动。乙肝病毒再活动在不同的研究中定义不完全一致。乙肝病毒再活动在化疗后的时间,没有严格定义,一般在一年半到两年之内都有可能发生。
  8. 风神
    jasonfg  :@吴祥元教授 提问:我想知道抗病毒治疗的时机和停药指针。
    吴祥元教授  : 对于仅有乙肝的患者,是否抗病毒治疗应当参照肝病指南,有肝病科医生和患者讨论决定。对于化疗的病人,应当在化疗前一周进行抗病毒治疗。停药是一个较为困难的决定,虽然肝病指南推荐化疗停用半年到一年后可以停用抗病毒治疗,但是我们发现停药后有相当一部分病人出现病毒反跳,而导致肝炎活动。因此停药必须在化疗结束后一年左右,并在肿瘤科医生/肝病科医生综合讨论后决定,并在停药后严密监测HBVDNA,及时发现病毒反跳。发现病毒反跳后应当及时加用抗病毒治疗。
  9. wujunjun0578
    wujunjun0578  :@吴祥元教授 提问:吴教授,您好!若是小三阳化疗从原来DNA阴性转阳了,这个时候是否要抗病毒,化疗后DNA载量增加,机制是否是机体免疫力低下,病毒活性增加,化疗药物反应?如果是这样病毒活动了本身对肝脏就是一个负担,若单纯用抗病毒药物是否就可以了?谢谢您!
    吴祥元教授  : HBVDNA有阴性转为阳性,属于乙肝病毒再激活,需要及时加用抗病毒治疗,否则很可能出现肝炎活动。化疗后乙肝病毒再活动的机制,是化疗后病人免疫功能下降,乙肝病毒和机体免疫之间的平衡被打破,乙肝病毒出现复制,这个时候表现为HBVDNA升高,但是并没有肝炎活动。化疗间歇期,免疫功能恢复,就会对过度复制的乙肝病毒进行激烈攻击,攻击的位置主要是带有乙肝病毒的肝细胞,这样,肝细胞大量的破坏,出现肝炎活动。目前单药抗病毒治疗就可以有效预防乙肝病毒再活动。在肝病治疗经验充足的医疗机构,乙肝病毒再活动对化疗的影响相当小,都能得到有效控制。但是肝功能状态...查看详细>>http://dxy.me/eQzQfe
  10. slamduck777
    slamduck777  :@吴祥元教授 提问:吴教授,您好,请问非活动性乙肝表面抗原携带,如果化疗是否需要抗病毒?如果HBsAb(+),HBcAb(+),DNA阴性,考虑感染恢复期,化疗时是否需要抗病毒?如果抗病毒是单药抗病毒还是联合用药?IFN本身有抗肿瘤作用,能否使用IFN抗病毒?是否所有的化疗药物均需要抗病毒治疗?
    吴祥元教授  : 乙肝患者,无论HBVDNA高低,都需要预防性抗病毒。对于如果HBsAb(+),HBcAb(+)不需要预防性病毒治疗,但是有一小部分病人为隐匿性感染,即肝脏内仍有少量HBVDNA存在,这类病人可能化疗后出现乙肝病毒再活动,对这类病人应当严密监测HBVDNA,如发现其转为阳性,应当及时加用抗病毒药物。抗病毒治疗首选单药治疗。干扰素治疗乙肝副作用较大,虽然疗程有限,完成疗程后可以停用。但是干扰素之化疗副作用较大,对于肿瘤患者可能无法耐受。干扰素治疗肿瘤也只是在肾癌/黑色素瘤等疾病,对大部分肿瘤并无明确效果,因此不建议使用干扰素作为预防性抗病...查看详细>>http://dxy.me/jErEVv
  11. martha2
    martha2  :@吴祥元教授 提问:吴教授您好!请教三个抗体阳性或仅有cAb阳性的化疗后乙肝活动的机制是什么?
    吴祥元教授  : 三抗体阳性或核心抗体阳性,代表此患者既往获得过乙肝,目前已经治愈,大部分情况下这类患者进行化疗和骨髓移植是不会诱发乙肝病毒再活动的。但是有一小部分病人为隐匿性感染,即肝脏内仍有少量HBVDNA存在,这类病人可能化疗后出现乙肝病毒再活动,对这类病人应当严密监测HBVDNA,如发现其转为阳性,应当及时家用抗病毒药物。
  12. 进步是不断的反省
    进步是不断的反省  :@吴祥元教授 提问;化疗后乙肝再活动主要是体现在淋巴瘤之中,但我们地区直肠癌、肺癌等合并乙肝或丙肝,治疗也是按照淋巴瘤指南规范去做吗?谢谢!!!
    吴祥元教授  : NCCN淋巴瘤指南中对乙肝病毒再活动相当重视,从08 年到现在,从无到有,体现出了淋巴瘤综合治疗的进步,在这其中,我们中山大学肿瘤医院和附属第三医院多位研究者做出了重要贡献。但是目前针对化疗后乙肝病毒再活动的指南,在欧洲肝病指南和美国肝病指南有更详细的描述。对于直肠癌和肺癌的患者,化疗方案不如淋巴瘤猛烈,乙肝病毒再活动的问题并不突出,但是还是建议预防性使用抗病毒治疗。并且需严密监测HBVDNA和ALT,如发现病毒耐药突破,需及时调整抗病毒治疗方案。肿瘤指南中对于乙肝的治疗建议并不十分详细。
  13. ljt209
    ljt209  :@吴祥元教授 提问:吴教授,您好!1.年轻“小三阳”患者,查了DNA在10E4到10E5之间,肝功能正常,肝脏彩超无明显异常,如果仅仅是乙肝,无需化疗的患者是否需要抗病毒了?2.临床上有时接触到,患者化疗后,即使用了恩替卡韦,复查乙肝病毒DNA仍逐渐升高,此时该如何处理?是否加量或联合抗病毒?
    吴祥元教授  : 对于第一个问题,如果这个患者没有肿瘤,不进行免疫抑制治疗,化疗,是否需要抗病毒治疗需要肝病科医生和患者综合讨论。抗病毒治疗可以下降HBVDNA,可能下降肝癌的患病风险,但是因其是长期服药,病人可能服用终身。副用抗病毒药物后需要面对长期服药的经济问题和病毒耐药的可能,因此需要肝病科医生和病人认真讨论,权衡利弊决定。第二个问题:该患者可能存在恩替卡维耐药,如两周内再次复查HBVDNA仍然较前升高,需考虑恩替卡维原发耐药,需要加用无交叉耐药的抗病毒药物,比如阿德福韦,或者耐药屏障高的药物,如替诺夫维,这种联合抗病毒治疗是我们近期的研究成果。...查看详细>>http://dxy.me/NryERv
  14. lrr_1127
    lrr_1127  :@吴祥元教授 提问:吴教授,您好,在临床上,我看到有的谨慎的医生只要是病毒携带都建议吃抗病毒与化疗同时,请问当化疗结束后,当复查后病毒不在复制需要继续吃吗?或者什么时间停止比较好。。。
    吴祥元教授  : 对于肝癌的病人,应当终身服用抗病毒治疗。抗病毒治疗,主要是核苷类似物,在停药后易出现病毒反跳,导致肝炎活动。这样的病例在拉米夫定停用后更容易出现,因此停用抗病毒药物存在一定的风险。目前欧洲肝病指南和美国肝病指南认为化疗停止半年到一年后,可以考虑停止抗病毒治疗。但是停用抗病毒治疗后,必须严密监测HBVDNA,一旦发现HBVDNA升高,就应当及时加用抗病毒治疗。因此,停用抗病毒治疗必须在肝病科医生和肿瘤科医生综合讨论下决定,并在停药之后严密随访。对于不能严密定期复查的患者,建议继续用抗病毒药物。
  15. coollanlan
    coollanlan  :@吴祥元教授 提问:乙肝大、小三阳, 1)乙肝DNA无异常增高,肝酶无升高的患者,可直接上化疗么?还是需要对乙肝预处理。 2)乙肝DNA异常增高、肝酶升高的患者,需要抗病毒治疗多久开始上化疗?还需要其他处理么? 3)化疗后乙肝DNA的升高,是同步抗病毒和化疗,还是需要先抗病毒,化疗延后?
    吴祥元教授  : 对于第一类HBVDNA阴性的患者,可以预防性使用抗病毒治疗后一周,开始化疗。而HBVDNA,而且转氨酶高的患者,需要鉴别转氨酶升高是否肝炎引起或者肿瘤本身引起,这个鉴别诊断对于化疗的启动具有重要价值。抗病毒治疗后,转氨酶逐渐下降,没有黄疸的病人,可以考虑化疗。但是存在中度以上黄疸的病人,应当鉴别黄疸的原因,优先处理黄疸的问题。对于化疗后HBVDNA升高的病人,尤其是检测到HBVDNA逐渐升高,这就要注意到乙肝病毒再活动的可能,必须抗病毒治疗,转氨酶不升高的患者,可以同时进行化疗。转氨酶升高明显的患者,待HBVDNA下降/转氨酶基本正常后后再继续化疗。
  16. 如衡
    如衡  :如衡向@吴祥元教授 提问:吴教授您好,我一同事曾是乙肝小三阳,体检发现患肝癌,并进行手术治疗,一年后复发,又进行肝内化疗,之后半年内还间断注射大剂量维生素C,结果患者突然出现黄疸,被诊断为急性肝衰竭,并在1周后去世,请帮忙分析一下肝衰竭的发生是否与乙肝病毒被激活有关?谢谢!
    吴祥元教授  : 维生素C一般不会引起肝衰竭,肝癌的病人大部分是死于肝癌导致的肝功能衰竭,而不是乙肝再激活导致的肝衰竭。
  17. 0307
    0307  :@吴祥元教授 提问:吴教授您好,未处于肝炎病毒活动期的肝癌患者需要做抗病毒治疗吗?原发性肝癌并门静脉癌栓术后的患者(肝功能正常)建议给予怎样的后续治疗?术后预防性的Gemox方案或folfox4方案全身化疗是否对肝功能损害较大、容易引起乙肝病毒再激活?您建议行这种术后的全身化疗吗?谢谢!
    吴祥元教授  : 对于合并乙肝的肝癌患者,应当使用抗病毒治疗,可以明显改善预后。肝癌门静脉癌栓手术后有一定的复发率,需要术后继续抗病毒治疗。但是术后辅助治疗,包括化疗及靶向治疗,目前已进行的临床试验尚未获得较好的结果,目前NCCN指南推荐为手术后定期随访。术后GEMOX方案和FOLFOX4方案化疗风险不大,一般患者可以耐受,可以权衡利弊后考虑进行术后辅助化疗。化疗期间应当检测HBVDNA,如果出现病毒耐药突破,应当及时更换抗病毒药物。
  18. qing407568287
    qing407568287  :@吴祥元教授 提问:吴教授您好,对于乙肝病毒的治疗,虽然都需要化疗,但是否进行分型后再进行针对性的治疗会更好?谢谢
    吴祥元教授  : 针对乙肝病毒进行的治疗,不属于化疗。对于不进行化疗的乙肝患者,是否进行抗病毒治疗,需要按照肝病指南严格进行,并且在治疗前权衡利弊,与患者详细沟通。乙肝患者分为多种阶段,每种阶段的治疗策略有一定的差异,需要根据病人的类型选择是否进行抗病毒治疗。

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