全膝关节置换术中对于中重度内、外翻畸形的处置

访谈简介

关节畸形是许多膝关节病变的晚期表现,全膝关节置换术(TKA)是处理此类患者的重要手术方法。对于合并中重度膝关节内、外翻畸形的患者,行 TKA 手术难度大,需要根据畸形的不同程度和分类的不同进行针对性的手术方案设计,并通过改良的等量截骨法,屈曲间隙优先法和良好的软组织平衡技术达到矫正畸形的目的。

如何选择手术入路?如何使用改良等量截骨和间隙优先法?如何达到良好的软组织平衡?有哪些手术技巧有助于取得良好的临床疗效?

本期微访谈特邀第三军医大学西南医院关节外科郭林副教授与大家一起探讨膝关节置换术中对于中重度内、外翻畸形的处置。

关于「膝关节置换术中对于中重度内、外翻畸形的处置」你在临床上遇到过哪些问题?有何疑问?欢迎大家踊跃提问!

@郭林副教授,医学博士,副主任医师,硕士生导师,中国医师学会青年委员; 中国医师学会骨科分会人工关节学组膝关节委员;中华医学会骨科分会人工关节学组膝关节委员; 亚太膝关节、运动医学和关节镜学会(APKASS China)中国区委员; 重庆市医学会运动医学专委会秘书;ISAKOS(国际关节镜、膝关节外科、运动医学协会)会员; 重庆市生物医学工程学会会员;《中华骨科杂志(英文版)》审稿专家; 西南战区关节镜与运动创伤委员。

访谈时间: 04月08日 19:00 - 21:00

   嘉宾回答(共21个问题,24个回复)
  1. recal_ran
    recal_ran  :@Alan_Green 提问:郭教授,请问您采用屈曲间隙优先法完成的病例在术后功能康复方面有何优势?更稳定的屈曲平衡一定能带来更好的远期功能吗?
    Alan_Green  : 我感觉这类患者更敢于屈曲,因为可能跟屈曲较平衡稳定有关,还有我同时使用了旋转平台衬垫,这类患者使用屈曲间隙有限时更好的髌股轨迹,屈曲稳定。但是我没有通过详尽的研究来证实远期会有更好的功能。 其他作者有这方面的 文献,认为屈曲间隙优先会有更好的屈伸功能和满意度,对假体寿命没有显著差异。远期功能中包括最重要的假体寿命,屈曲间隙优先在这方面没有比伸直间隙优先更好或者更差。如果您感兴趣,我可以邮件发给您这些文献。
    Alan_Green  : 通常稳定平衡的屈曲间隙会带来更好的屈曲功能,患者如果有屈曲不稳定往往会不敢屈曲,最后反而可能会导致屈曲功能障碍。以往有医师主张的屈曲松一些可能会带来更好的屈曲功能是不正确的。
  2. beyondest
    beyondest  :@Alan_Green 提问:郭教授您好!再请教您一个问题,由于技术经验不足,二次手术等原因,关节置换术中可能发生侧副韧带松解过度,有很多解决的办法,比如支具保护,增加对侧松解求平衡(用更厚衬垫),侧副韧带修补缝合,使用限制性假体等等,您如何评估这些技术的应用,还有就是您有其他建议吗?谢谢
    Alan_Green  : MCL的过度松解是很头疼的问题。新鲜损伤术中应该积极修补,必要时用人工韧带重建,同时用cck衬垫或者PS plus衬垫保护,术后可活动带侧条支具保护,有希望能给MCL愈合的机会。 LCL损伤后往往没有这么严重的问题。可以单纯采用cck或者PS plus就够了,术后也不用支具固定。 如果损伤了MCL,通过松解LCL来平衡,我觉得不是特别好的方法,我只会在损伤MCL不多的情况下可能采用,比如3mm以内??? 关于MCL损伤后使用了cck衬垫或者psplus衬垫是否需要修复或者重建MCL是有争议的,因为很多医生认为没有必要,但是我觉得如果使用cck不尝试修复MCL,可能会导致cck衬垫过度磨损,早中期失败
  3. cfeng0608
    cfeng0608  :@Alan_Green 提问:郭教授,您好,对于严重屈曲挛缩内翻畸形的患者,单纯松解无法纠正屈曲挛缩时,如何通过截骨来纠正?什么情况考虑股骨远端加截,截骨如何保证屈伸间隙平衡?何时考虑胫骨截骨加截?截骨顺序有什么需要特别注意的呢? 非常感谢
    Alan_Green  : 您好!我会尽量通过松解后方关节囊来纠正屈曲挛缩,因为这时偏向于生理的纠正。通常在胫骨平台中线以内后方贴骨用剥离子松解,最多可以直到脂肪肌肉层,向内后可以松解半膜肌腱,最多可以松解到7cm。对于严重的类风湿屈曲挛缩畸形,我会用Insall介绍的方法,切断后方关节囊,但是不能损伤血管神经。如果一定要股骨远端加截来纠正屈曲挛缩,我最多加截4mm,但是有其他医生最多加截6mm,这是没有办法的办法,适合初学者。因为股骨远端加截的缺点是中程屈曲不稳定。 对于屈伸间隙平衡,有屈曲挛缩的患者屈曲间隙总是大的,除了上面介绍需要注意的事项,还要注意平衡间...查看详细>>http://dxy.me/BVrEfm
  4. tuziwangyan
    tuziwangyan  :@Alan_Green 提问:郭老师,您好,请问对严重膝内翻的患者行TKA 手术,术中如何决定软组织松解部位和范围?有什么技巧及注意事项?谢谢!
    Alan_Green  : 您的问题跟前面一位同仁类似。1. 首先要考虑是否需要松解内侧副韧带;如果患者的内翻是可复性内翻,力线几乎可以恢复正常,预计术中不需太多松解。另外由于内侧平台骨缺损引起的内翻往往要评估填补缺损后纠正的内翻畸形。术前有屈曲挛缩的患者,术中可能主要通过截骨和后方软组织松解纠正屈曲挛缩,往往内翻可能随之一起纠正,这也是三步法平衡内翻畸形的第一步。如果都不是以上所说的情况,我觉得需要讨论如何松解和松解多少的问题。2. 如果术前有关节外畸形导致的内翻,需要看能否在关节外纠正或者关节内滑移截骨纠正。如果觉得没有关节外畸形,或者较小,可以在关节内纠正...查看详细>>http://dxy.me/aAb26v
  5. catyang1983
    catyang1983  :@Alan_Green 提问:郭老师,您好!膝关节内翻畸形在进行TKA时,往往需要松解内侧副韧带,可否术前从影像学上预测松解的范围?谢谢!
    Alan_Green  : 这个问题我觉得比较难回答。但是我尽量解释自己的想法:1. 首先要考虑是否需要松解内侧副韧带;如果患者的内翻是可复性内翻,力线几乎可以恢复正常,预计术中不需太多松解。另外由于内侧平台骨缺损引起的内翻往往要评估填补缺损后纠正的内翻畸形。术前有屈曲挛缩的患者,术中可能主要通过截骨和后方软组织松解纠正屈曲挛缩,往往内翻可能随之一起纠正,这也是三步法平衡内翻畸形的第一步。如果都不是以上所说的情况,我觉得需要讨论如何松解和松解多少的问题。
    Alan_Green  : 2. 如果术前有关节外畸形导致的内翻,需要看能否在关节外纠正或者关节内滑移截骨纠正。如果觉得没有关节外畸形,或者较小,可以在关节内纠正。就要采用内侧三步松解技术,松一点检查一下再决定松不松解。切忌过度松解!!!! 三步从后方关节囊/半膜肌腱/MCL逐步开始,顺序不能反过来
    Alan_Green  : 所以预测较难,要结合查体看有无关节外畸形/屈曲挛缩畸形/可复性还是不可复性。术中在屈曲位检查软组织平衡框才能预测MCL的松解范围。
  6. beyondest
    beyondest  :@Alan_Green 提问:郭教授您好!我想请教您关于使用胫骨延长柄的经验,您在哪些情况下选择传统的100mm长柄,哪些情况下使用30mm的短柄?谢谢您
    Alan_Green  : 谢谢您的问题!膝关节置换术中使用长柄的原因在于胫骨骨缺损使用植骨或者垫块,还有少数情况下是由于骨质疏松或者过于肥胖的患者采用加长柄。30mm/70mm-120mm是比较常用的长度。往往我觉得在初次置换中遇到胫骨骨缺损使用植骨或者垫块,还有少数情况下是由于骨质疏松或者过于肥胖的患者,我更倾向于采用30mm柄。而70-120mm柄多用于翻修术中已经使用过30mm柄的情况,或者需要使用cck衬垫的情况,这样的半限制性假体会显著增加假体固定界面应力,使用70mm以上柄在翻修术中较为具有优势!
  7. Alan_Green  :膝关节置换中追求180度力线是Insall学派在基于平面对平面类型假体设计的基本要求。 近年来越来越多的球面对球面设计对软组织平衡的要求依然较高,但是对力线的需求进一步降低。 故近年产生了残余畸形后是否会显著影响膝关节假体寿命的讨论。但是对于软组织平衡要求来讲,如果能够残余些许畸形更易手术
  8. dong8312691
    整形刘艺升  :@Alan_Green 提问:右侧膝关节炎4年。走路踩棉花感。冬天带护膝。患者25岁。有什么好的办法解决,最好是效果明显,恢复快。
  9. dzbmhd
    dzbmhd  :@Alan_Green 提问:您好郭老师 本人有一例膝外翻Ranawat III的患者 考虑截骨后术中重建间隙平衡比较困难 是否可以先行股骨髁上截骨 在关节外矫正股骨外翻轴线后 二期再行TKR?谢谢
    Alan_Green  : 因为没有看到患者的x片,我仅就普遍情况做一个大概描述。通过测量股骨远端mLDFA角可以大概估计关节外畸形的程度,如果有五度以上关节外畸形需要矫正,建议用关节外髁上截骨,否则可以在关节内矫正,或者有喜欢这个技术的医生可以用关节内滑移截骨矫正关节外畸形。否则不能做截骨矫形。III型外翻更要关注内侧是否松弛,如果有医生应判断是否能在减少胫骨平台截骨和外侧松解后平衡,能则有希望用普通初次假体完成手术,不能则需要备cck假体甚至旋转铰链膝关节。
  10. lovent
    lovent  :@Alan_Green 提问:有时缩窄胫骨平台,用小号胫骨假体,来处理内翻和内侧骨缺损。这样的结果就是胫骨整体向内侧移位,导致真实的下肢力线还是内翻,并且有可能导致胫骨和股骨假体大小不匹配。这样的内翻和截骨保留轻度的内翻效果上有什么不同?改良的间隙优先法是怎么解决这个问题的?
    Alan_Green  : 去除部分内侧平台骨质来改善内侧软组织松弛是常规方法中的一种,建议在决定采用之前看x片除了骨赘之外是否有伞缘型骨质,去掉这样的骨质较合理且每去除1cm宽骨质获得3.7mm间隙。但是如果术前胫骨平台形态正常,不建议去除骨质来代替松解,因为会导致假体外移过多影响寿命。但是不一定会因此导致内翻。这种方法可能会导致假体大小与股骨不匹配,但通过适当减小股骨假体型号并后移股骨假体克服。在内侧软组织松解也无法平衡间隙时适当残余内翻是一种为了避免过度松解。但应该慎重采用且不适合超过三度。改良间隙优先法在等量截骨的基础上参考胫骨平台做股骨旋转截骨,不是为了解决力线问题
  11. dengpeak
    dengpeak  :@Alan_Green 提问:还有就是 都是THA是软组织手术,请问是否切骨都是一层不变的 ,对于内翻膝和外翻膝 是不是根据机械力线切骨就够了 ,需不需要微调。?
    Alan_Green  : 您好!谢谢您的提问!我觉得您的问题很好!术前计划的力线固然重要,但是以现代假体的近球面设计,力线不再是唯一的优良置换标准,残余三度以内畸形加上平衡良好的软组织也可能带来优异的近远期疗效!但是使用时应慎重因为尚有争议!因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  12. Alan_Green  : 谢谢您的提问!屈曲间隙优先会让软组织间隙平衡而带来优异的屈曲稳定,从而改良患者感受,它比起其他间隙优先法来说,更直接考虑假体大小,假体前后移动放置和屈曲间隙三个方面因素。优先考虑后更容易平衡,使伸膝间隙与之匹配更加容易。但是如果伸膝间恤优先,再让屈曲间隙与之匹配就更难,因为影响屈曲间隙的因素远多于伸膝间系。因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  13. 认真行医
    认真行医  :@Alan_Green 提问:郭老师您好,对于膝关节内外翻严重的患者术前x片模拟纠正角度,截骨角度是否是手术的关键?除了膝关节力线,是否还要考虑踝关节?髋关节?
    Alan_Green  : 您好!谢谢您的提问!我觉得您的问题很好!术前计划的力线固然重要,但是以现代假体的近球面设计,力线不再是唯一的优良置换标准,残余三度以内畸形加上平衡良好的软组织也可能带来优异的近远期疗效!但是使用时应慎重因为尚有争议!此外,踝髋关节可以考虑,尤其是长期膝关节内外翻导致继发内外翻。但是踝髋关节改变不是残余膝关节畸形的原因!因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  14. kevein
    kevein  :@Alan_Green 提问:郭老师您好,对于内外翻膝关节的处置对于地市级医院来讲依然是不小的挑战,对于这样的医院您觉得要开展这样的手术应该怎样制定术前计划(查体,术中软组织和骨组织的处理顺序以及假体选择等),需要注意哪些方面,谢谢!
    Alan_Green  : 您好!谢谢您的提问!但是这个问题实在太大了,估计用一天的口头讲解勉强够用!😊😊😊!您先浏览一下另外两位朋友提出的关于严重内翻和外翻的回复,然后再给我提出些针对性问题好么!谢谢您! 因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  15. zhungyun
    zhungyun  :@Alan_Green 提问:郭教授,对于低位髌骨您会如何重建关节线,其次严重内翻膝的内侧松解,您是否会采用较为激进的软组织松解方式或是垂直截骨,您具体又是如何处理的,第四如果术中后倾过大造成的屈膝不稳定您会如何处理,谢谢
    Alan_Green  : 您好!您的问题很好,但是低位髌骨是无法纠正的,哪怕是您采用胫骨结节截骨也无用,所以还是应该按照膝关节平衡原则制备关节线,不受低位髌骨影响,因为我不希望为了纠正地位髌骨造成继发的股骨旋转中心下移,两害我只能取其轻。关于严重内翻,我认为你应该慎重考虑我以下的回答!因为尚属于争议内容:如果是关节外畸形导致严重内翻,我在考虑残余内翻畸形之前先考虑内侧滑移截骨。如果没有关节外畸形,我可以接受3度以内残余内翻!但是软组织平衡务必要好,否则残余的内翻会导致假体早期失败!!!切记!后倾过大最好重新加截骨使用厚的聚乙烯衬垫或者金属垫块补足。如果你通过加截股骨远端增加伸直间隙会导致中程不稳定,所以虽然简单但要慎用。使用大一号假体也可以添补部分屈曲松弛,但是代价是侧方和髌骨关节撞击,请慎用,两害务必取其轻! 因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉! 因手机回复,有几处低位髌骨打为地位髌骨,十分抱歉!
  16. jiujt99
    jiujt99  :@Alan_Green 提问:郭老师你好,对于严重内翻畸形,严格按照术前X线模拟外翻截骨,内侧软组织松解压力过大怎么办?你是否接受通过减少外翻截骨角度来减轻软组织松解的压力?能接受几度之内的残留内翻畸形?谢谢!
    Alan_Green  : 您好!您的问题太好了,但是我认为你应该慎重考虑我以下的回答!因为尚属于争议内容:如果是关节外畸形导致严重内翻,我在考虑残余内翻畸形之前先考虑内侧滑移截骨。如果没有关节外畸形,我可以接受3度以内残余内翻!但是软组织平衡务必要好,否则残余的内翻会导致假体早期失败!!!切记! 因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  17. 遗世的美好
    遗世的美好  :@Alan_Green 提问:郭老师您好 碰到1例严重膝外翻行膝关节置换的患者,术中检查见内侧副韧带止点部分断裂使用韧带铆钉加固,术中检查内外侧稳定,术后未使用外固定措施,1月复查时检查可见内侧韧带有点松弛,是使用外固定纠正还是重新切开固定?患者50岁,女性。
    Alan_Green  : 您好,这个问题比较棘手!严重外翻术后内侧不稳定,如果是因为术中损失导致的新鲜撕裂才考虑修复,如果未能顺利愈合,我自己导致的失误往往会期望延长外固定时间等待愈合,但是往往会失败,所以准备lcck翻修,即使使用了lcck,我认为也应当尝试重建mcl,但不是每个医生都认为该重建mcl,可能只使用lcck或铰链膝翻修,但是如果不重建mcl,lcck容易失败。 如果是因为严重外翻导致内侧松弛,铆钉修复没有任何意义,直接铰链翻修或者lcck加mcl重建。因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  18. jiujt99
    jiujt99  :@Alan_Green 提问:郭老师你好。通过术后X片如何评价TKA术后与术前计划一致?
    Alan_Green  : 您好!通常我在术后只检查胫骨截骨是否垂直力学轴,截骨量有无超过术前预期,也就是不能低于腓骨尖端水平。另外胫骨在前后和内侧有没有超出平台,股骨是否过宽。有没有过度后移导致大的notch,其他的术前计划我会因为术中间隙优先技术的使用而改变,术中我会为了软组织平衡做出些让步,就不会过多再追求其他方面是否与术前计划完全吻合!因为最近手术多,没能及时回复,万分抱歉!
  19. waiterren
    waiterren  :@Alan_Green 提问:郭老师你好:郭老师 每次我们做TKA,术后片胫骨侧平台总是有些内翻,这是怎么造成的啊?术中体外定位时也很注意,上端对胫骨结节内1/3,下端对踝关节中心,然后打截骨模块。有时候锯片在内侧有些飘,但也都磨平了,可是术中平片总有些不满意,郭老师给说些胫骨侧j截骨的经验吧!
    Alan_Green  : 您好!在我的早期经历中出现过同样的问题,其实髓外力线杆定位是非常不精确的方式。单独依赖使用会出现你说的问题,胫骨内侧磨损和内倾的关节线容易给人带来视觉上的误差。容易导致内倾放置。 我的经验是,术前垂直于胫骨力学轴画截骨线,通过内外平台截骨量协助术中截骨量矫正;在放置髓外力线杆后除了参考你那几个常规指标,还要将小腿垂直于手术台面,再看截骨导板是否平行手术台面;另外请注意踝关节中心点不是内外踝中点,大概比内外踝中点还偏内5mm左右。足中立时第一二指头之间也是很好的参考。每次术后要养成习惯复查全长片,通过负反馈来纠正自己的不良习惯。如果以上...查看详细>>http://dxy.me/6bA7Nv
  20. dengpeak
    dengpeak  :@Alan_Green 提问:请郭老师谈一下 严重外翻膝关节置换 软组织及切骨松解顺序 ,及术中怎么判断是否松解足够,对于股骨远端假体的型号选择,比如4,2 4,8 这样的选择是选择4,还是5号,我看有2个公司讲得都不一样,如果选择小一号的 相当于后颗切骨多了 ,回导致伸直间隙较屈曲间隙大,
    Alan_Green  : 您好!如果没有显著内侧松弛,可以减少胫骨截骨,我最少时参考内侧平台只截了3mm,避免截骨过多松解外侧平衡后的间隙过大。这样的结果对间隙平衡有利,但是会导致关节线水平上移,出现相对地位髌骨,所以有人选择减少股骨远端截骨,平衡伸直间隙后再决定是否加截,在一定程度上减少了相对的髌骨,但是会导致股骨旋转中心远移,所以也不是最好选择,我会倾向于前者,两害取其轻。股骨其他截骨要注意平衡于伸直间隙! 如果内侧特别松弛,要准备lcck甚至铰链膝关节。 股骨假体型号选择影响了屈曲间隙和侧方和髌股关节撞击。在4.2-4.8之间我会选择不会引起侧方撞击和髌...查看详细>>http://dxy.me/muaYR3

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