经验性抗菌治疗方案的制定

访谈简介

抗菌药物的诞生结束了感染性疾病无药可医的历史,被公认为是第二次世界大战中与原子弹和雷达相并列的第 3 个重大发明。但随着抗菌药物在临床的长期使用,特别是不规范的滥用导致了日益严重的细菌耐药问题。细菌耐药性的产生往往导致临床治疗失败,使病死率上升、住院时间延长及医疗费用增加,已成为威胁人类健康的严重问题。

 

及时、有效的抗菌治疗可以显著的减少患者的死亡率,增加救治的成功率,但是不规范的滥用使用抗菌药物就会导致耐药的发生, 这是临床上一直存在的一个矛盾。

 

面对以上情况,应如何应对? 一力面,需关注多重耐药菌感染的风险因素,用好现有的抗菌药物,提高临床疗效;另一方面,进行抗菌药物管理,努力减少耐药菌的产生。对于中重度感染患者来讲,延迟治疗可导致病死率明显上升。因此,对于中重度感染患者,必须使用经验性抗菌治疗方案。

 

那么如何才能制定及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案呢?这个问题困扰着很多临床医生。

 

本期微访谈,丁香园邀请到复旦大学附属华山医院感染科陈澍教授,就「及时、有效、恰当的经验性抗菌治疗方案的制定」,为大家答疑解惑。

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专家介绍

 

陈澍,主任医师,教授,长期从事感染病临床和基础研究,对包括不明原因发热、中枢神经系统感染在内的疑难危重感染有较深的研究。

现任复旦大学附属华山医院感染科主任医师、硕士研究生导师;第十一届中华医学会内科学分会青年委员会副主任委员、上海医学会感染病分会委员,上海医学会抗感染化疗分会委员。


2004 作为访问学者赴香港大学微生物系工作;2005 年赴美国俄亥俄州立大学从事研究工作。近年来作为主要参加者参与了包括国家 973 课题、国家十五攻关课题在内的 7 项科研项目;先后在国内外杂志上发表论文余 30 篇,主编或参与编写专著 15 本。培养硕士研究生 6 名。2005 年获「上海市优秀青年医学人才」称号。

 

在此页面进行提问,陈教授将在 9 月 14 日耐心为您解答!访谈时间:2016 年 9 月 14 日 12:00~14:00

 

访谈时间: 09月14日 12:00 - 14:00

   嘉宾回答(共30个问题,29个回复)
  1. chenshu1971  :临床医生面对重症的疑似感染且缺乏病原学依据时,如何制定合理的经验的抗菌治疗方案是一个 挑战。首先应基于临床表现,流行病学等要素进行病原推断;其次要熟悉常用的抗菌药物的PK/PD 的特性以合理选择药物;最后要关注病人的基础状态,警惕药物造成的毒性,兼顾人、药、菌 三方面方能合理决策。
  2. 吕述华
    吕述华  :@chenshu1971 提问:谢谢陈教授,请问比如一个肺炎病人临床使用阿奇霉素针剂,您一般如何用?
    chenshu1971  : 阿奇霉素针剂的用法通常为 500mg 静滴 使用3~5天,疗程根据患者的病情决定。
  3. 王纳
    王纳  :@chenshu1971 提问:请问陈教授,双上肺支气管扩张合并感染,经验性用药的是静脉输头孢加用口服喹诺酮类药吗?疗程是一周吗,还是病人咳嗽症状完全消失才停药?是否必须作纤维支气管镜检查明确那种细菌,然后针对性用药?
    chenshu1971  : 病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义,理论上纤支镜检查可以帮助临床制定治疗方案,但若痰涂片、痰培养能明确病原菌,纤支镜检查可暂缓。经验性方案的制定,因人而异,需结合患者的基础疾病状态、临床表现(如痰的颜色等)、考虑感染的可能来源等,选择用药方案。疗程需结合患者咳嗽咳痰症状、影像学的好转来定。
  4. gallydjl
    gallydjl  :@chenshu1971 提问:1、对于咽炎、丹毒,经验性选用头孢西丁是否合适?2、对于乳腺癌术后伤口感染,选用头孢西丁+奥硝唑是否适宜?谢谢
    chenshu1971  : 头孢西丁属于第二代头孢,可用于经验性治疗咽炎、丹毒,但头孢西丁抗菌效价较弱,仅用于轻症感染。此外,头孢西丁还具有一定的抗厌氧菌作用,因此若为轻症感染可暂不连用奥硝唑。
  5. mmcz2004
    mmcz2004  :@chenshu1971 提问:恶性血液病患者,乙肝病毒检测三个抗体阳性,表面抗原阴性,病毒拷贝测定小于1000,在接受含有大剂量糖皮质激素、蒽环类抗肿瘤药物的化疗时,是否要抗乙肝病毒治疗?
    chenshu1971  : 所有考虑化疗及免疫抑制剂的患者在治疗开始均需检测HBsAg、抗-HBc及HBV-DNA,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。若HBs-Ag(-),抗-HBc(+),HBV-DNA(-),若使用B细胞单克隆抗体,可以考虑预防使用抗病毒药物,若接受其他免疫抑制剂和化疗,需定期监测肝功能,HBV-DNA。
  6. cw1101180197
    cw1101180197  :@chenshu1971 提问:陈教授请教一下,发热待查病人在当地医院就诊2月未见好转。tspot阳性,怀疑结脑?抗结核治疗三个月仍高烧不退,使用激素也不理想,用大扶康后当天就退烧,但是始终找不到任何真菌感染的证据,所以予患者停用真菌药,停用后继续发烧。请问这种患者如何治疗?
    chenshu1971  : 建议带着详细的资料到医院进行就诊,检查。
  7. laijh
    laijh  :@chenshu1971 提问:陈老师,怎么理解替加环素在四期临床试验中增加全因死亡率
    chenshu1971  : 自 2010 年美国FDA发布警告提示以来,FDA 已对13 项临床试验进行了Meta分析,这些患者仅将替加环素用于 FDA 批准的适应症。该分析显示替加环素(4%)与其它抗菌药物组(3%)相比有更高的死亡风险。在FDA的研究中,死亡与进行性的感染或并发症的出现有关。但由于分析的是全因死亡率,需具体分析患者的基础疾病,一般状况,感染严重程度等。目前仍无明显证据提示替加环素与并发症的出现或重症感染有关,但临床上因引起警惕。
  8. ich_bin_dan
    ich_bin_dan  :@chenshu1971 提问:陈老师,抗菌药物的种类繁多,抗菌谱各有不同,不同的抗生素又各有特点,作为一名感染科菜鸟医生,感觉总也记不住。请问有什么好的经验能推荐吗?谢谢!
    chenshu1971  : 相信随着临床实践的增加,您对抗菌药物会慢慢熟悉。但对于初学者来说有一些小建议,比如对抗菌药物进行分类记忆,尝试整理每一类抗菌药的抗菌谱、药效、药代动力学特点,比如三代头孢菌素对革兰阴性菌的作用强,对革兰阳性菌的作用相对弱;并尝试记住每类抗菌药物中最常用抗菌药物的一两个特点。对于抗菌药物的学习和应用是一个整理总结的过程,要在临床上慢慢积累。
  9. 29271737
    29271737  :向@chenshu1971 提问:对于肺部恶性肿瘤晚期,反复肺部感染,用药上有哪些注意点。谢谢。
    chenshu1971  : 1、病原体的培养及药敏试验在感染性疾病诊治中具有重要的意义,肺部恶性肿瘤晚期的病人,免疫状态较差,可能合并多种病原体感染,包括条件致病菌等,因此,病原学诊断在肺部恶性肿瘤晚期的病人肺部感染时尤为重要。需多次痰涂片、痰培养、肺泡灌洗液等送检培养,并行药敏试验,指导抗感染方案的调整。 2、抗感染的同时,不能忽视宿主自身的免疫状态,需关注患者的基础状态,例如积极纠正低蛋白血症、营养支持等对症治疗。3、需注意抗感染药物和化疗药物之间的相互作用。
  10. sxl33
    sxl33  :@chenshu1971 提问:陈老师,我是肾内科的。我们科病人许多长期运用免疫抑制药物,。如果这类病人发生感染,运用抗菌药物有什么诀窍?需要升阶梯治疗还是根据他的免疫机能来决定?谢谢。
    chenshu1971  : 这要和感染的具体情况有关。若为重症凶险的感染,同时伴有多脏器损害,危害生命时,应该重拳出击,进行广覆盖的抗菌治疗。若为轻症感染,应进行经验性的用药。
  11. zhouyizmc02
    zhouyizmc02  :@chenshu1971 提问:降钙素在炎症反应中敏感性及特异性问题
    chenshu1971  : 您问的是不是降钙素原(PCT)?降钙素原是近年来广泛应用于临床的炎症指标,对于脓毒血症有很高的敏感性,但是该指标无法判断炎症的病因是感染或者非感染(比如创伤、药物热等),只要有组织细胞的损伤一般都会升高。
  12. eefansu
    eefansu  :@chenshu1971 提问:陈教授,临床中发现部分社区感染的肺克、铜绿、MRSA毒力强,感染重,甚至快速发展到嗜血、死亡。细菌毒力比MDR、PDR的更强,人体的免疫反应过激。请你谈谈这方面的经验。
    chenshu1971  : 首先细菌的毒力和耐药并不是一个概念。临床确实有社区获得病原体毒力强耐药低,而院内获得感染病原体毒力低耐药强的情况出现,但这是由于病原体基因所致。需要注意的是,目前已有基因突变致高耐药高毒力的细菌出现,这是所有临床医生需要格外警惕的现象。
  13. linzhiqiang
    linzhiqiang  :@chenshu1971 提问:目前在很多医院碳青霉烯类的总量逐年增加,进一步加剧耐药菌的产生,应该如何控制碳青霉烯类的不合理使用?谢谢!
    chenshu1971  : 对于碳青霉烯类药物,应该设定处方权限,限定高级别医生审核后使用,这样可以有效的限制碳青霉烯类的不合理使用。同时,若医院统计部分科室存在不合理的碳青霉烯类使用量,医院可进行进一步检查。
  14. mmcz2004
    mmcz2004  :@chenshu1971 提问:陈教授,您好!我是一名血液科大夫,我想请问急性白血病患者化疗后粒细胞缺乏期合并热带念珠菌血症如何合理、精准的选择抗真菌药物?从疗效上来说,伏立康唑优于氟康唑?卡泊芬净可以迅速起效,优于氟康唑?
    chenshu1971  : 在热带念珠菌血症的治疗中,理论上氟康唑的治疗作用不弱于其他抗真菌药物,仍作为目前首选。但是临床上需结合患者既往有无氟康唑治疗史,若既往已使用氟康唑治疗,疗效欠佳,可调整为单用或联合使用棘白菌素治疗。
  15. mmcz2004
    mmcz2004  :@chenshu1971 提问:对于乙肝病毒表面抗原阳性的恶性血液病患者化疗中,防止乙肝病毒再激和的抗病毒初始用药均是恩替卡韦?还是有具体用药原则?
    chenshu1971  : 指南推荐各种核苷类似物都可以用于预防乙肝病毒的激活。但是临床常用高效、低耐药的抗病毒药物,包括恩替卡韦和替诺福韦。
  16. 张金喜061020
    张金喜061020  :@chenshu1971 提问:目前感染后的几个细菌检测物血常规和超敏反应蛋白及降钙素原使用的经验分享一下谢谢
    chenshu1971  : 所有的实验室检查结果只能提供一定的诊断依据,临床上必须结合患者的病史,体检和其他检查结果,综合考虑。血常规、降钙素原、CRP在非感染性疾病中都会出现异常,并非“细菌”独有。
  17. 竞水的鱼
    竞水的鱼  :@chenshu1971 提问:陈老师,您好!临床上经常发现尿常规白细胞升高,细菌计数升高,尤其老年女性多见,病人的症状可能并不明显。但是很多医生喜欢用左氧氟沙星,这样的经验性用药您觉得合适吗?
    chenshu1971  : 这样的经验性用药有一定的合理性,因为左氧氟沙星在尿液中的浓聚非常高,而从经验上看女性尿路感染的最常见病原菌为大肠埃希菌。虽然目前各项研究提示大肠埃希菌对于喹诺酮药物的敏感性下降,但对于初治的,单纯地,社区获得性的尿路感染使用左氧氟沙星常常有效。但对于反复发作的,复杂性的尿路感染,喹诺酮类药物治疗常效果不佳。
  18. 吕述华
    吕述华  :@chenshu1971 提问:请问陈教授,头孢菌素类联合阿奇霉素经验性治疗肺炎,静脉用阿奇霉素一般用多少天?临床中有时静滴阿奇霉素一到两周,很少严格按阿奇霉素说明书注射几天再给口服制剂来使用,合理吗?谢谢。
    chenshu1971  : 阿奇霉素是半衰期很长的药物,应严格按照说明书给药。阿奇霉素有一定的肝毒性,除非在极个别的情况下,不主张长期使用。
  19. 逍遥小鱼儿
    逍遥小鱼儿  :@chenshu1971 提问:请问陈教授,全耐药的鲍曼不动除了多粘菌素,还有什么可行的方案吗?
    chenshu1971  : 全耐药的鲍曼不动杆菌是指对多粘菌素也耐药的菌株。而目前国内报道XDR的鲍曼不动杆菌对替加环素和多粘菌素都有较好的敏感性,必要时可联合含舒巴坦类的药物进行治疗。
  20. mary196812110221
    mary196812110221  :@chenshu1971 提问:青霉索钠十阿奇霉素联用合理吗?临床时常用有这样用,不知妥否?
    chenshu1971  : 临床情况千变万化,一个固定的组合方案用于所有患者,并不可取。

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