步步为营-看人工关节置换术围术期如何避开感染陷阱?

访谈简介

人工关节置换术能缓解关节疼痛,恢复关节运动功能,是目前治疗严重关节疾病的最有效手术方法,已得到广泛应用。随着该技术的广泛开展和普及,其并发症已倍受关注。感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一。据国外报道,膝关节置换术后感染发生率为0.8%~1.9%,髋关节置换术后感染发生率为0.3%~1.7%。国内相关报道显示,早期关节置换术后感染发生率为10%~15%。术后出现感染意味着病人必须接受长期的治疗、多次额外的手术以及痛苦的康复过程,且很多病例的治疗效果不佳,甚至对关节功能产生毁灭性的损害,这些都将给病人带来极大的身心创伤。因而,围手术期感染预防就显得尤为重要,如何完善术前准备?术中严格无菌操作还有哪些措施可以采用?如何合理进行抗生素的预防性应用?你是否也在为这些问题而困惑?

 

本期微访谈,丁香园诚邀解放军总医院骨科@张国强副主任医师就“人工关节置换术围手术期感染预防的策略”进行深入探讨。

 

现在是微访谈提问阶段,张国强教授将于2016年5月31日15:00-17:00统一回复大家提的问题,访谈结束后我们将从中选出十个精彩问题,被选中的用户可获十枚丁当奖励,欢迎踊跃提问!

 

@张国强副主任医师,解放军总医院骨科副主任医师、副教授、医学博士、中国医师协会骨科分会青年委员、中华医学会骨科分会髋关节工作委员会(CHS)委员、中华医学会骨科分会膝关节工作委员会(CKS)秘书、中国医师协会骨科分会再生医学工作组副组长、全军骨科青年委员会副主任委员。荣立个人三等功一次、获国家科技进步一等奖一项、国家发明专利一项,获第五届解放军总医院十杰青年称号,2014年获得全国十佳中青年骨科医师奖。

 

2013年度作为访问学者在美国斯坦福大学医学院骨科留学,同年获得首届美国髋关节协会 (Hip Society)Rothman-Ranawat 旅行奖学金,作为唯一的非美、英国家医师在美国及加拿大12家著名医院交流访问,针对股骨头坏死的系列治疗做演讲。2012年获中华医学会中青年医师全国优秀论文评比一等奖。 主编骨科专著2部,是骨科经典巨著《坎贝尔骨科学》副主译。《印度骨科杂志》特约审稿人。参编(译)专著参加编写专著8部,发表论文20余篇,多次在国家及国际会议上发言。长期致力于人工髋、膝关节疾病的研究和临床诊治,多次在美国斯坦福大学医学院(Stanford Hospital & Clinic)、梅奥医院(Mayo Clinic)、麻省总医院(MGH)、纽约特种外科医院(HSS)、芝加哥RUSH大学医学中心、加州大学洛杉矶分校(UCLA)医学院骨科、加拿大伦敦健康医学中心(LHSC)、Jefferson大学医学院(Rothman Institue)以及澳大利亚、德国等地研修人工关节置换及翻修技术。

访谈时间: 05月31日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共20个问题,23个回复)
  1. 张国强教授  :很高兴有机会跟大家探讨有关人工关节置换术后感染的问题,实际上,此问题在我国非常棘手,仍可称为灾难性并发症。令人欣慰的是,我们医生对感染方面的认识与理解,已经到了很深的程度,做到了规范化的预防与处理。随着我们国家人工关节置换手术量的逐年增多和普及预防感染仍旧任重道远。
  2. hujintao0714
    蓦然有过  :@张国强教授 提问:关节置换如何早期诊断?何种情况下可以选择保髋治疗?
    张国强教授  : 抱歉,没理解您的问题具体是针对哪儿方面的,请重新描述您的问题,谢谢!
  3. zijinghua100
    zijinghua100  :@张国强教授 提问:髋、膝关节置换术后感染一般多少天出现症状?临床表现?如何确诊?
    张国强教授  : 关于感染一般多久出现症状,很难讲,取决于病人的抵抗力、细菌的毒力等方面的因素。有些病人的感染往往是隐匿性的,而临床表现,也是不一样的。术后急性感染,往往表现为急性炎症,局部的红肿热痛,以及全身的发热;对于术后慢性感染,往往以局部疼痛为第一症状,同时伴有夜间痛和休息疼。 关于急性感染的确诊,相对容易;对于慢性感染,可能是相对困难的,症状往往是非特异性的,这个时候,我们需要有以下两点来确诊:1.细菌培养(至少两个标本的培养) 2.有无与关节腔相通的窦道 这两个指标,出现其一,即可确诊。以上为主要指标,还有一些次要指标:1.CRP与ESL...查看详细>>http://dxy.me/3eqUZv
  4. leishoubin
    leishoubin  :向@张国强教授 提问:张教授,髋膝关节置换术后感染确诊后,你主张一期清创或是二期,一期或二期有哪些适应症和禁忌症。
    张国强教授  : 目前对于髋膝关节置换术后感染确诊后,一期翻修或是二期翻修的问题,还是有一定的争议。在欧洲国家,以一期翻修为主,在北美国家,以二期翻修为金标准。当然二期翻修,能够给我们多一次控制感染的机会,降低再感染的风险。也有一些情况,我们也可以进行一期翻修的,适应症包括:1.我们找到了感染的致病菌,同时有针对细菌的敏感抗生素;2.患者的软组织条件比较好;3 没有窦道;4,病人拒绝二期翻修或者二期手术。当然,如果致病菌为MRSA等难治性致病菌,建议二次翻修。
  5. pk15116180949
    pk15116180949  :向@张国强教授 提问:如何预防术后感染?怎么确诊感染?感染后怎么处理?翻修是否有必要?术中有哪些技巧可尽量减少感染?
    张国强教授  : 您所提的问题,涉及到的内容,包含了围手术期的方方面面,建议您参考指南:人民卫生出版社出版的假体周围感染国际共识,相信能帮您解决这些临床问题。
  6. gaoshou98
    gaoshou98  :@张国强教授 提问:这是一个非常重要的问题,要知道我们基层手术室状况不是很好的情况下,预防感染更重要,我们临床药师与关节科医生进行了交流,针对预防感染用药准备实施PDCA改进,你觉得我们应该如何进行
    张国强教授  : 对于基层手术室的情况,我也有很多了解,有几个方面需要重视:1.人员的无菌观念:目前大家都在说无菌观念,其实,真正执行无菌观念的并不多,也就是说,我们好多医护人员并没有真正形成无菌的习惯,包括手术室的穿戴、在手术室走动情况、无菌区与非无菌区之间的界定,都需要形成习惯。2.层流手术间的问题:并非有了层流手术间,就能保证一定程度的无菌,对于日常层流手术间的维护,特别是空气源头的维护,是非常重要的,倘若维护不好,层流反而会成为污染来源。3.关于无菌观念的警示牌,比如减少人工关节置换手术间的人员、减少人员的来回走动、手术间温度的调控等等,都是需...查看详细>>http://dxy.me/MZjq2y
  7. 冯晨飞
    冯晨飞  :@张国强教授 提问: 您认为术中抗生素冲洗对于防止关节置换术后感染的效果如何?
    张国强教授  : 您好,文献有报道这种做法对于预防感染是有效的,但我没有用过
  8. cacacat
    cacacat  :@张国强教授 提问: 张教授您好,想知道全髋置换病例青霉素、头孢过敏,用什么药物作为预防性用药?万古霉素作为预防性用药合理吗?
  9. shzhch
    shzhch  :@张国强教授 提问:对于类风湿性关节炎行膝关节置换术的患者,术前免疫抑制剂停用多长时间为好,激素呢?对于此类患者术前CRP及ESR明显升高的情况,您提前干预应用抗生素控制一下CRP及ESR吗,控制到什么水平?
    张国强教授  : 对于术前免疫抑制剂的应用是感染的一个高风险因素,所以需要在术前停用。一般情况下,停用时间是一到两周,比如甲氨喋呤(需要提前两周停用) 对于激素,是不能停用的。但长期口服激素维持的病人,我们需要在围手术期进行激素替代,以防出现应激。 对于CRP及ESR明显升高的情况,不是应用抗生素进行控制,而是应用非甾体类消炎药。一般情况下,对于关节置换手术的影响不大,对于类风湿主要表现在膝关节的病人,术后CRP及ESR反而会有一定的下降。
  10. 张黛黛
    张黛黛  :@张国强教授 提问:患者男,65岁。全髋关节置换术后1年感染,假体松动,股前外侧有窦道并流脓。目前取出假体,清理感染灶,埋管冲洗,并用骨水泥加万古霉素混合做成假体,后期怎么处理?
    张国强教授  : 首先,要明确,感染的致病菌是什么,针对于有窦道的情况,要考虑混合感染的可能;其次,后期需要根据细菌的培养选择敏感的抗生素,全身静脉应用,至少六周,然后再改用口服再至少六周。当然这是一个原则性的方案,针对具体的致病菌,我们可能需要个体化的处理与对待,包括联合应用药物等方案。最后,我们要定期复查ESR与CRP等血清感染指标,来追踪感染控制的情况,决定二期翻修的时机。
  11. helen_zhang
    helen_zhang  :@张国强教授 提问:您怎么看待TKA 使用抗生素骨水泥?骨水泥中加入抗生素是否会减弱骨水泥固定效果和产生耐药?
    张国强教授  : 您这个提问非常好。 对于所有的TKA使用抗生素骨水泥目前尚有争议,对于感染高风险的病人,应用抗生素骨水泥是有利的,大多数医生已达成共识。其中,感染高风险的病人包括糖尿病、自身免疫性疾病等免疫力低下的患者。骨水泥中加入不超过5%的抗生素,对于骨水泥的强度是没有影响的;针对于耐药,却是存在这个问题,但目前关于万古霉素,没有临床报道。
  12. wj_janicewang
    wj_janicewang  :@张国强教授 提问:您好,张教授,我想跟您咨询下针对髋关节置换术后感染的患者,咱们一般除了用万古霉素和骨水泥外,会同时伴随静滴万古霉素吗,另外因为使用经验不是太多,对于万古加入骨水泥的溶解方面有什么需要注意的吗,或者您有什么权威的指南推荐给我们去学习的吗,谢谢您
    张国强教授  : 万古霉素与骨水泥,是在关节的局部应用抗生素,同时,我们也要应用全身静脉滴注抗生素。万古霉素与骨水泥的粉剂进行混合,然后再添加入骨水泥的单体液体进行手工搅拌,至于万古霉素加入骨水泥的溶解方面,需要注意以下问题:1.万古霉素的量在占位器里面,不能低于9%;2.手工搅拌而不用真空搅拌骨水泥;3.尽可能的增加骨水泥占位器的表面积,这些都是有利于万古霉素在占位器里面的释放。
    张国强教授  : 关于指南,推荐您:假体周围感染国际共识,由人民卫生出版社出版,周一新、陈继营翻译。希望对您能有帮助
  13. lch2059
    lch2059  :向@张国强教授 提问:关节置换属一类手术切口,抗生素,用还是不用,如用怎么用,能按一般一类切口用吗?这样是否安全,可靠?
    张国强教授  : 关节置换属于一类手术切口,我们一般是按照一类手术切口的原则进行抗生素选择;同时,关节置换也是内植入物的手术,需要区别对待,比如:对于已知MRSA携带者、免疫力低下的患者、或MRSA高感染率(10-20%)的机构,可以使用选择一些特殊的抗生素进行预防,比如万古霉素。
  14. 初心者lv1
    初心者lv1  :@张国强教授 提问:最近科里有骨髓炎的患者,一直在用骨水泥抗生素链,我们里面添加抗生素的比例是8g骨水泥中加入万古霉素 2g,请问这个比例是否恰当,另外骨水泥抗生素链缓释抗生素持续多久,有效浓度可以保持多久?
    张国强教授  : 对于感染明确的病人,肾功能正常,我们一般在40g骨水泥中加入4g万古霉素。骨水泥珠链抗生素的释放受多种因素的影响:1、骨水泥的孔隙率;2、抗生素的剂量和类型;3、占位器的形状和表面积。高粘度的MA-MMA共聚合物水泥的抗生素洗脱特性要好于丙烯酸类型的骨水泥。因为占位器表面的机械侵蚀,抗生素的洗脱在术后24-72小时达到高峰。随后占位器本体的抗生素缓慢释放,长达数周。其他因素也会影响抗生素的释放,联合应用增快抗生素的洗脱,搅拌时抗生素粉末颗粒较大也会增快洗脱。
    张国强教授  : 首先,要明确骨髓炎是什么细菌感染造成的,针对明确的细菌选择敏感的抗生素,这个是原则;当然一般情况下,革兰氏阳性球菌感染的居多,因此我们可以选择对其敏感的万古霉素作为添加。至于添加的比例,我们首先要保证骨水泥能够凝结成团,我们通常选择比例为15%;当然您8g骨水泥加入万古霉素2g能够凝结成团的话,也是可以的。至于骨水泥抗生素链缓释抗生素持续多久,目前没有明确定论,他与骨水泥的搅拌方式、你选择的骨水泥以及珠链的性状皆相关。骨水泥抗生素的释放一般在术后24h-72h可以达到高峰,有文献报道,可以持续4个月以上(是在最小抑菌浓度以上)
  15. lynn0911
    lynn0911  :@张国强教授 提问:我的一个病人全膝关节感染了,想二期翻修,感染的细菌是大肠杆菌,对泰能最敏感,在做骨水泥间隔时,要放抗生素,泰能可以放吗?40克骨水泥放多少合适呢?
    张国强教授  : 占位器抗生素的剂量需要个性化选择,取决于致病菌的生物特性及患者的肾功能等因素,碳青霉烯类药物我们一般使用美罗培南,根据患者的肾功能可选择0.5-4g美罗培南加入40g骨水泥中。
    张国强教授  : 对于大肠杆菌的感染,我们选择革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素。泰能虽然是敏感的,但是我们常规使用美罗培南,他与泰能是同一类,而美罗培南具有粉剂,同时具有热稳定性、水溶性好,这几个优势,这也是选择抗生素混入骨水泥的原则。
    张国强教授  : 我们一般放15%的药物,加入骨水泥,大概9g,最低的是3.6g。
  16. susanyan1989
    susanyan1989  :@张国强教授 提问:张教授,请问关节置换术前预防性应用万古霉素建议的剂量是多少?
    张国强教授  : 这是一个非常普遍的问题,您提的很好。 首先,不建议术前常规预防性应用万古霉素。这是《PJI国际共识》会议中达成强烈共识的。因为与头孢菌素相比,并无明显获益或存在良好的性价比。但对于已知MRSA携带者,或MRSA高感染率(10-20%)的机构,可以使用万古霉素作为预防性抗生素。 其次,使用万古霉素作为预防性抗生素时,使用剂量要根据药代动力学和患者体重进行调整。对于肾功能正常的患者,万古霉素的推荐剂量为15mg/kg,上限为2g,围手术期给药间隔为3-12小时。对于初次关节置换在骨水泥中加入万古霉素可以降低PJI发生率,国外的使用方法是4...查看详细>>http://dxy.me/EJZrym
  17. ggonly
    ggonly  :@张国强教授 提问:关节置换术后口服利福平等抗生素巩固是否是必要的?
    张国强教授  : 革兰阳性细菌所导致的PJI治疗方案中应该包含利福平,这是《PJI国际共识》会议中达成强烈共识的。 利福平可以破坏细菌的生物膜,产生生物膜细菌的倍增时间明显长于伴生的浮游细菌。 2005年至今发表的关于联合应用利福平的病例研究文献,均支持联合应用利福平,尤其对于甲氧西林和佛喹诺酮敏感的葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)所导致的PJI,抗生素方案为利福平加佛喹诺酮,成功率通常大于70%。另外,对于耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,联合应用利福平效果也很好。 Note:  利福平是浓度依赖型抗生素,利福平每日1次比每12小时一次...查看详细>>http://dxy.me/yMnMju
    张国强教授  : 关节置换术后,作为预防用药,常规口服利福平没有必要
  18. luyansen
    luyansen  :@张国强教授 提问:有研究显示围手术期头孢唑啉对于切口感染的预防可能不足。在目前细菌耐药越来越严重的状态下,人工关节手术围手术期应用万古霉素和庆大霉素应该可以达到更好的预防效果。您对此怎么看?
    张国强教授  : 首先,不建议术前常规预防性应用万古霉素,更不建议常规预防性联合使用万古霉素和庆大霉素。这是《PJI国际共识》会议中达成强烈共识的。因为与头孢菌素相比,并无明显获益或存在良好的性价比。但对于已知MRSA携带者,或MRSA高感染率(10-20%)的机构,可以使用万古霉素作为预防性抗生素。 其次,使用万古霉素作为预防性抗生素时,使用剂量要根据药代动力学和患者体重进行调整。对于肾功能正常的患者,万古霉素的推荐剂量为15mg/kg,上限为2g,围手术期给药间隔为3-12小时。对于初次关节置换在骨水泥中加入万古霉素可以降低PJI发生率,国外的使用...查看详细>>http://dxy.me/RVreQr

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