是什么让造血干细胞移植充满挑战?

访谈简介

近年,造血干细胞移植(HSCT)技术得到了蓬勃发展。全世界进行骨髓移植和外周血造血干细胞移植的患者已超过 10 万例,移植患者无病生存最长的已超过 30 年。HSCT 的病种也从最初的急、慢性白血病拓展到以急性白血病为主,综合治疗淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血及遗传和免疫性疾病等领域。但移植技术的发展,却非一路坦途,从最初的骨髓移植,到目前的 HLA 单倍体相合造血干细胞移植、减低剂量造血干细胞移植,可谓砥砺前行,充满挑战,而移植后感染的应对至今依然是血液科医生需要面对的难题。

 

本期访谈,我们邀请到苏州大学附属第一医院血液病学科主任@吴德沛教授,吴教授将就造血干细胞移植问题与大家进行探讨。

 

@吴德沛教授,苏州大学附属第一医院血液病学科主任,主任医师,教授,博士生导师。现任苏州大学造血干细胞移植研究所所长,江苏省血液研究所副所长,苏州大学临床医学研究院副院长,中国医师协会血液科医师分会副会长,中华医学会血液学分会副主任委员,中华医学会血液学分会实验诊断学组组长,江苏省血液病医疗质控中心主任。

访谈时间: 01月28日 10:00 - 12:00

   嘉宾回答(共23个问题,23个回复)
  1. lynn0911
    lynn0911  :@吴德沛教授 提问:如何避免不恰当的降阶梯治疗导致致死性感染?
    吴德沛教授  : 以病人的临床病情(临床表现、血液动力学、免疫功能状况,包括粒细胞数量等)为依据,参照获取的病原学结果,适当的降阶梯(光谱改窄谱,联合改单药)
  2. 张黛黛
    张黛黛  :@吴德沛教授 提问:移植期间出现中性粒细胞缺乏伴发热的患者,感染部位不明显,常常难以发现,又缺乏病原学阳性的培养结果,如何进行经验性抗菌药物治疗?
    吴德沛教授  : 可参照最新NCCN及IDSA,及亚太地区粒却伴发热患者经验性抗菌治疗指南,及国内专家共识用药。总原则是按照感染风险分层,严密监测病原学监测结果及时调整。
  3. 小马lara
    woyaozhaodaoni  :@吴德沛教授 提问:中性粒细胞缺乏伴发热患者感染灶和病原菌多不明确,患者体温正常后如何降阶梯治疗及停药?谢谢!
    吴德沛教授  : 体温正常后3天以上,病情稳定无粒缺持续存在可综合评估是否降阶梯治疗。
  4. 冯晨飞
    冯晨飞  :@吴德沛教授 提问:吴教授您好,移植早期,为防止VOD的发生,需要给予丹参、低右、低分子肝素等抗凝药物;而造血重建之前患者往往血小板低下,有时因血缘紧张,数天都输不到血小板,病人出现出血症状。这个时候怎么给予止血药物,以及如何调整前述抗凝药物?谢谢
    吴德沛教授  : 如果患者出现血小板重度低下(一般认为低于10-15*10E9/L)及出血症状可暂停抗凝药物,视出血的严重程度可考虑给予止血药物,包括血制品输注、凝血因子及一些止血药物等
  5. gavin_ji
    gavin_ji  :@吴德沛教授 提问:对于异基因造血干细胞移植后,如何减停免疫抑制剂,没有一个统一标准,我很困惑,向吴教授请教。
    吴德沛教授  : 目前尚无统一标准,要看患者移植前原发病状态,移植类型,复发风险等等综合因素进行个体化调整
  6. 库里林
    库里林  :@吴德沛教授 提问:41岁的女性发现乙状结肠肿块,广泛腹腔转移,行横结肠造瘘。术后病理证实弥漫大B细胞淋巴瘤,高增殖活性,分期IV期,IPI 3分。经4次化疗后已缓解,造瘘口无感染。病人有基础糖尿病,携带乙肝病毒。请问造瘘口算潜在感染灶吗?目前有造瘘口的情况下适合自体干细胞移植术吗?
    吴德沛教授  : 造瘘口是潜在感染灶,在严密的预防性抗感染及病情监测的情况下,可进行自体干细胞移植。
  7. 宋体0360
    宋体0360  :@吴德沛教授 提问:半相合移植造血干细胞引起的预处理注射丙球的使用剂量与患者的生存问题?
  8. 宋体0360
    宋体0360  :@吴德沛教授 提问:B急淋移植后6个月骨髓缓解,但出现下肢感觉异常及大便失禁,以腰3-4感觉方面异常为主,磁共振异常,该如何做放疗。
    吴德沛教授  : 请提供脑脊液相关检查结果,核磁共振的具体结果,建议进行全身检查,包括原发病及微小残留病的评估,综合评估。如果确定有局部原发病的复发与侵犯,导致神经系统的症状,可考虑全身化疗(高剂量MTX及阿糖胞苷为主)、鞘内治疗及局部放疗(全脑或全脊髓照射).
  9. 吴德沛教授  : 病情允许的情况下,可适量下调免疫抑制剂,输注静脉免疫球蛋白,个别情况也可进行细胞过继免疫治疗,部分病人也可考虑疫苗接种。
  10. 德森
    德森  :向@吴德沛教授 提问:教授,你好!请问,造血干细胞治疗有何风险
    吴德沛教授  : 主要风险来自于1.原发病复发。2.移植物抗宿主病。3.各类病原体感染(包括病毒性肺炎、脑炎、出血性膀胱炎等)。4.脏器功能损伤。5.一些移植相关少见并发症(VOD、TMA等)6.远期并发症,如生长发育迟滞、不孕不育、第二肿瘤等
  11. ino_wyn
    ino_wyn  :@吴德沛教授 提问:有一病例,女,3岁半,慢粒白血病,行骨髓干细胞移植(母供女,半相合),20天后出现排异,经处理后好转,出院后坚持口服他克莫司,并逐步减量,现移植后半年,无明显排异、不适及检验异常,血型转换已完成。现欲停药,不知吴教授有何好的建议。谢谢!
    吴德沛教授  : 可以考虑逐渐停药,另外注意定期BCR-ABL1基因的定量检测,根据BCR-ABL1基因检测结果考虑是否使用TKI及使用周期。
  12. helen_zhang
    helen_zhang  :@吴德沛教授 提问:MRSA的中位清除时间为7~9天,对于持续存在血流感染的患者,如何评估药效?
    吴德沛教授  : 治疗深部MRSA感染(心内膜炎)万古霉素标准治疗不得少于4周,才可评价疗效,如临床疗效不满意,治疗2-4天后血培养仍然阳性,可考虑换药,替代药物如达托霉素或利奈唑胺。
  13. silvia_0528
    Sylvia0528  :@吴德沛教授 提问:吴教授您好!请问HSCT感染患者,初始经验性用药什么情况下需要考虑使用抗G+菌活性药物?
    吴德沛教授  : 1.血流动力学不稳定 2.影像学新发肺炎 3.怀疑导管相关感染 4.MRSA、VRE、PRP定植。 5.血培养为阳性菌 6.前期经过头孢他啶及喹诺酮类治疗,有黏膜炎。 7.任何部位的皮肤软组织感染
  14. 蓝色桂香
    蓝色桂香  :@吴德沛教授 提问:最近做了一个急性淋巴细胞白血病移植,供者为同胞哥哥,性别一样,这个患者的STR结论是这样的:检测到受者移植前标本16个STR位点的基因型与供者的一致。我想请问这个结果除了同基因移植、自体移植,该怎么解释?这种情况的概率是多少?
    吴德沛教授  : 供受体是双胞胎吗?我的意见是还可以看一下供受体HLA高分辨基因分型的结果,如果HLA分型和STR-PCR结果均为一致,供受体又是,那提示供受体非常大可能为同卵双胞胎,移植类型为同基因型。如果供受体不是双胞胎,那这种情况极其罕见。
  15. 浪浪shen
    浪浪shen  :@吴德沛教授 提问:吴教授您好,请问骨髓移植后乙肝复发的情况,常规HSCT后复查关于乙肝的什么项目,多长时间复查一次,复查到什么时候?多谢了!
    吴德沛教授  : 首先要看是供者还是受者有乙肝病毒携带,或二者均有。建议查乙肝病毒DNA拷贝量、肝功能、乙肝两对半。建议1-3周查一次。根据病情随时调整。如果DNA拷贝量低于检测阈值,可适当延长检测周期。
  16. 柳叶飞刀飞飞飞
    柳叶飞刀飞飞飞  :@吴德沛教授 提问:患者为急性非淋巴细胞白血病,异基因造血干细胞移植后14天,水钠滞留明显,现全身浮肿,伴发热、中心静脉压高,约在14cmH2O,每日给予补充白蛋白20g,速尿120mg/日,浮肿未见好转,现查肾功能正常;白蛋白29g/L;白细胞:0.39;中性0.04;,考虑植入综合征还是VOD?如何处理?
    吴德沛教授  : 从发病时间,临床表现及提供的信息看,初步考虑植入综合征可能性大,如需鉴别VOD可检测转氨酶及胆红素、体重及腹围检测,必要时也可行肝脏多普勒彩超。
  17. 宋体0360
    宋体0360  :@吴德沛教授 提问:造血干细胞移植后患者晚期迟发性感染如何处理?
    吴德沛教授  : 首选需明确感染病原体(病毒、真菌、细菌及少见病原如结核分支杆菌等),在病情允许情况下,减轻免疫抑制力度,并针对病原体选择相应的治疗方法(药物、细胞免疫治疗、过继治疗等)。
  18. 天朗气清will
    天朗气清will  :@吴德沛教授 提问:吴教授您好,请问移植期间出现中性粒细胞缺乏伴发热的患者,感染部位不明显,常常难以发现,又缺乏病原学阳性的培养结果,如何进行经验性抗菌药物治疗?
    吴德沛教授  : 可参照最新NCCN及IDSA,及亚太地区粒却伴发热患者经验性抗菌治疗指南,及国内专家共识用药。总原则是按照感染风险分层。
  19. 村上小鱼
    村上小鱼  :@吴德沛教授 提问:请问ALL患者甲,移植前CR,移植后+30d 复查骨髓示幼稚淋巴细胞占5.1%,这种情况算不算移植后复发?
    吴德沛教授  : 这例患者建议接受多种检测手段,结合形态学检测结果,以判断是否复发及疾病状态,如嵌合度分析(STR-PCR及异性别移植状态下FISH检测性染色体)、FCM检测白血病相关免疫表型(LAIP)判断微小残留病、实时定量RT-PCR(如患者初诊白血病细胞携带ETV6-RUNX1、BCR-ABL1等分子标志)。
  20. 蓝色桂香
    蓝色桂香  :@吴德沛教授 提问:HSCT患者中性粒细胞缺乏,如何应用升阶梯和降阶梯策略?

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