抗利尿激素分泌异常综合征

访谈简介

低钠血症和低血浆渗透压是住院患者最常见的电解质紊乱,分布在临床各科。低钠血症按容量状态可分为低容量、正常容量、高容量性低钠血症,抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是住院病人正常容量性低钠血症最常见的原因,恶性肿瘤、神经系统疾病、肺部疾病、相关药物(如抗精神病药物)是导致SIADH的四大病因,由于其表现无特异性,易造成漏诊和误诊,治疗不及时或治疗过于积极均可引发严重后果,因此值得临床医生高度关注。本期微访谈,丁香园内分泌频道特邀同济大学附属同济医院内分泌科副主任@赵家胜教授与广大战友一起探讨“抗利尿激素分泌异常综合征”这一话题。

 

@赵家胜教授,同济大学附属同济医院内分泌科副主任,主任医师。中华医学会内分泌学分会青年委员,上海市医学会糖尿病专科学会委员。

 

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访谈时间: 01月23日 14:00 - 16:00

   嘉宾回答(共36个问题,30个回复)
  1. 封疆玫瑰
    封疆玫瑰  :@赵家胜教授 提问:请问赵教授:我们在临床上很容易碰到低钠血症的患者,一般都是和患者的病情相联系,但没有想到是抗利尿激素分泌异常综合征的表现,我们通常的做法是给患者口服一定量的浓钠(10%)或者给0.9%氯化钠静脉输注,然后过3-4个小时再复查。请问这样的做法对不对?应该怎样做比较合适?
    赵家胜教授  : 紧急情况下是可以的,但最好是明确病因,对因治疗。如果是SIADH,单纯补钠很难将血钠控制在正常范围。此时,首要的治疗措施是限水。
  2. ivy_xu
    ivy_xu  :@赵家胜教授 提问:尊敬的赵教授,请问药物引起SIADH的情况多见吗?之前我们有一个病人,怀疑是用了抗抑郁类药物氟西汀引起SIADH,血钠120mmol/L的同时尿钠122mmol/L,患者用量20mg/qn,用药约1周。请问可以如何鉴别吗?如果为药物引起的SIADH,是否在停药后可以好转?或是需等药物消除后才能好转
    赵家胜教授  : 这个患者首先考虑药物引起的SIADH。药物应用史是最好的鉴别诊断依据。停药的同时限水,数日后血钠可以完全恢复正常。
  3. liuguanghui80
    大内名捕刘光辉  :@赵家胜教授 提问:尊敬的赵主任您好!去年在抢救时曾经处理过一例吸入性肺炎的老年女性患者,76岁,诊治的第一时间查血生化提示重度低钠血症。后追问病史,患者因患有抑郁症长期口服三环类抗抑郁药物,因此考虑ADH释放增加导致SIADH。请问,对于此类抑郁症患者,如何预防SIADH的发生?谢谢!
    赵家胜教授  : 近年来,药物相关的SIADH呈暴发性增长,尤其是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。这些药物可以通过刺激下丘脑分泌ADH引起顽固性低钠血症,在应用这类药物的过程中,应该注意密切监测血钠,并且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。
  4. liuguanghui80
    大内名捕刘光辉  :@赵家胜教授 提问:尊敬的赵主任您好!在诊断SIADH时,低钠血症是一个重要的临床线索,对于非内分泌专业的临床医生来说,是否还有其他重要线索能快速识别该疾病,最大程度地避免误诊误治呢?谢谢您!
    赵家胜教授  : 首先要询问病史,是否有恶心、呕吐、腹泻等症状,有没有应用利尿剂、抗精神病药物等病史;查体时需注意有无脱水或容量增多的表现,如果没有容量不足或容量增多的表现,需考虑正常容量性低钠血症,其中最常见的病因就是SIADH。如果患者低钠血症的同时,血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低,要高度怀疑SIADH。
  5. 虎虎生威2010
    虎虎生威2010  :@赵家胜教授 提问:赵主任您好!在诊断SIADH过程中涉及到筛查试验,例如水负荷和糖皮质激素加限水试验,如何简明扼要地理解其中的病理生理机制?尤其对于非内分泌专业的医生很难懂,请指点迷津,谢谢!
    赵家胜教授  : 水负荷试验原理:正常人在短时间(20分钟)内饮入一定量的水(20ml/kg体重)后,血浆渗透压下降会抑制ADH的分泌,肾小管对水的重吸收减少,尿量增加,4h内累积排尿量超过饮入水量的90%以上,这一过程尚需一定水平的糖皮质激素的参与。因此,ADH不适当分泌增多或作用增强,糖皮质激素作用不足均可导致水负荷后4h累积排尿量小于90%,尿渗透压亦不能降至100mOsm/kg.H2O以下。水负荷试验仅作为SIADH的次要诊断标准,因为其他情况如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等也可有水排泄异常,如果在试验前2h口服氢化可的松25mg,能纠正...查看详细>>http://dxy.me/7zIvya
  6. 虎虎生威2010
    虎虎生威2010  :@赵家胜教授 提问:赵主任您好,低钠血症临床上很常见。SIADH较少见,但漏诊一例都是很遗憾的。请问,对于低钠血症的患者,哪些患者需要高度考虑SIADH?此类疾病的高危因素有哪些?谢谢!
    赵家胜教授  : SIADH并非少见,只是我们临床医生对此认识不足。不明原因的低钠患者如果没有容量丢失表现(如呕吐、腹泻和应用利尿剂等病史,皮肤弹性下降、心率增快、直立性低血压等症状和体征,红细胞压积升高、血尿素氮和肌酐升高等检查异常),也没有容量增高的表现(如水肿、胸腹水等),甲状腺功能和肾上腺皮质功能检查正常,这类低钠血症患者要高度考虑SIADH的可能。恶性肿瘤、神经系统疾病、某些药物和肺部疾病是引起SIADH的四大病因,均需一一排除。
  7. liuguanghui80
    大内名捕刘光辉  :@赵家胜教授 提问:尊敬的赵主任您好!作为急诊医学科的临床医生,我们常碰到低钠血症患者,其中1例曾明确为SIADH,请问:对于此类患者,尤其老年患者,临床医生很容易认为仅仅是饮食少所致,且予以补钠后很多患者血钠恢复正常。难免造成部分SIADH患者的误诊,是否有相关的诊治流程可供参考?谢谢
    赵家胜教授  : 低钠血症是住院患者最常见的电解质紊乱,诊断的第一步根据病史、体征和必要检查判断容量状态,分为低容量、正常容量和高容量性低钠血症,第二步测定尿钠,根据尿钠区分肾性失钠还是肾外失钠。低容量性低钠血症时如果尿钠<20mmol/L,见于肾外丢失如呕吐、腹泻,尿钠>20mmol/L见于肾性失钠,最常见者是使用利尿剂,其他如盐皮质激素缺乏(Addison病、选择性醛固酮减少症)、失盐性肾病、肾小管酸中毒、脑性盐耗综合征等。正常容量性低钠血症最常见病因为SIADH,其他如甲减、垂体功能减退症等。高容量性低钠血症,往往有皮下水肿、浆膜腔积...查看详细>>http://dxy.me/IraIR3
  8. hu3201
    hu3201  :@赵家胜教授 提问:请问您赵教授,如何避免补钠导致的脑白质脱髓鞘改变,能否激素使用激素
    赵家胜教授  : 纠正低钠和低渗血症时,应考虑以下三个因素:低钠的程度、持续时间以及是否存在神经系统症状。急性低钠血症(48小时内),当血钠低至125mmol/L以下,发生低钠性脑病的风险较大,需要用3%高渗氯化钠溶液快速纠正低钠;慢性无症状性低钠血症(低钠持续时间48小时以上),低钠性脑病的风险较小。但是,如果低钠纠正过快,反而会增加中枢神经系统脱髓鞘的风险,对此类患者首选的治疗是限制液体入量,每日液体入量(不包括食物中水)应比平均每日尿量少500ml左右。如果血钠不能升至正常,可以服用抗利尿激素(血管加压素)V2受体拮抗剂-托伐普坦(Tolvapt...查看详细>>http://dxy.me/FzIfaq
  9. 参变量
    参变量  :@赵家胜教授 提问:我们有一患者,糖尿病多年,因低钠昏迷入院,经补充高浓度氯化钠后病情好转,停药后在此低钠血症,但患者无症状,现患者已住院20余天,每天补3%氯化钠250ml,bid,每天口服盐胶囊6粒,血钠勉强不上来,但不能停,已查肺CT、腹部CT均未见异常,颅内无病变。请赵教授给予指教。
    赵家胜教授  : 该患者除您所做的检查外还应考虑以下两种情况:1.仔细询问相关药物使用病史,许多糖尿病患者常伴有焦虑和抑郁症,是否服用了抗焦虑和抗精神病药物,这些药物容易引起SIADH,导致顽固性低钠血症。我曾经在我院急诊会诊一例因“颜面浮肿、严重低钠血症”而怀疑“粘液性水肿”的患者,仔细询病史发现,患者有精神分裂症病史,长期服用“奥氮平”,至此找到了低钠的病因;还有1次在骨科会诊1例股骨颈骨折患者,术前发现血钠仅为120mmol/L,但神志是清楚的,静脉补充高渗氯化钠数日,血钠无明显上升,我仔细查看了患者的门诊就医记录册,发现患者长期服用抗抑郁症药物...查看详细>>http://dxy.me/bm6zYb
  10. xiangzi1122336
    xiangzi1122336  :@赵家胜教授 提问:小细胞肺癌的病人出现的顽固性低钠血症怎么处理呢
    赵家胜教授  : 限水、补钠、服用V2受体拮抗剂,手术、放化疗治疗原发病
  11. yugao815
    yugao815  :@赵家胜教授 提问:多尿在尿崩症患者和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者都可出现,怎样区别?如果目前尿渗透压不能检测,从哪些方面可以诊断,谢谢!
    赵家胜教授  : ADH分泌不足或作用缺陷导致尿崩症,ADH分泌增多或ADH作用增强引起SADH,二者的病理生理和临床表现完全相反,很容易鉴别。尿崩症患者尿液浓缩障碍,表现为多尿、低比重尿,SIADH患者尿液稀释障碍,尿量正常或减少;尿崩症患者血液浓缩,血钠正常或轻度升高,而SIADH患者血液稀释,血钠降低。
  12. luonaerdu
    luonaerdu  :@赵家胜教授 提问:“抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)是住院病人正常容量性低钠血症最常见的原因”.----原来这样。低钠血症时内分泌外出会诊疾病里除糖尿病外最多的,以前常考虑 SIADH和肾上腺皮质功能不全, 如果是SIADH用激素有作用吗?
    赵家胜教授  : SIADH用糖皮质激素或盐皮质激素治疗治疗无效,除非同时合并垂体前叶功能减退或肾上腺皮质功能减退。
  13. ajgong
    ajgong  :@赵家胜教授 提问:请问赵教授抗利尿激素分泌异常综合征和脑性盐耗综合征如何鉴别?
  14. cjliuli
    cjliuli  :@赵家胜教授 提问:临床上SIADH往往找不到原因,特发性多见吗?
    赵家胜教授  : SIADH病因:1.SIADH可以作为寻找隐匿性肿瘤的调查起点:恶性肿瘤肿瘤中以小细胞肺癌为最常见。其他肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤 、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌、子宫癌 、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤等,这些肿瘤可异位分泌ADH增多;2.中枢神经系统炎症、肿瘤、出血、手术等疾病,可刺激下丘脑正位分泌ADH增多;3.药物相关的SIADH近年来呈爆发增长:尼古丁、吩噻嗪、三环类、摇头丸、前列腺素合成抑制剂、催产素等刺激ADH释放,或增加ADH的作用;垂体后叶素、去氨加压素(DDAVP)直接作用在肾小管上皮细胞上V2受体;ACEI、卡马西平、氯磺丙脲...查看详细>>http://dxy.me/i2QbIf
  15. cjliuli
    cjliuli  :@赵家胜教授 提问:1、如果医院不能做尿渗透压的测定,能诊断SIADH吗?2、按照美国标准和欧洲标准,尿渗透压>100mmol/L,按照经典标准是尿渗透压>血渗透压,究竟按哪一个?3、补钠公式怎么计算?
    赵家胜教授  : 1.尿渗透压只是诊断指标之一,如果医院不能做尿渗透压的测定,根据病史和其他实验室指标,完全可以诊断SIADH;2.尿渗透压不一定超过血浆渗透压,而是低血浆渗透压情况下,尿渗透压仍大于>100mOsm/kg.H2O。3.如何补钠请参见对竹由战友的回答。
  16. a198512
    a198512  :@赵家胜教授 提问:请问血尿渗透压比对SIADH的意义大吗
    赵家胜教授  : SIADH诊断标准请参见welon战友所提问题的答案。SIADH患者尿液稀释能力下降,尿渗透压可以大于血浆渗透也可以低于血浆渗透压。在低血浆渗透压情况下,尿渗透压如果仍>100mOsm/kg.H2O,提示尿液稀释能力下降,浓缩功能不适当增加,这一点可作为SIADH诊断条件之一,而不是血尿渗透压比值。SIADH诊断标准中最重要的是血容量正常或轻度增加。
  17. anponia
    anponia  :@赵家胜教授 提问:SIADH诊断标准一条是尿钠>30mmol/L。而检验科尿钠参考值130-260mmol/24h,按每日尿量2L计算,正常范围是65-130mmol/L,比SIADH的诊断标准大。请问这个如何解释?
    赵家胜教授  : 检验科的尿钠参考值是在钠盐摄入正常和血钠水平正常的人测得的。肾脏有完善的保钠机制,肾小管功能正常的情况下,如果是肾外因素如呕吐、腹泻、大量出汗等导致水钠丢失和血钠降低,肾小管重吸收钠离子的能力代偿性增强,尿钠几乎测不出。相反,低血钠情况下,如果尿钠排泄仍有一定的量(>20~40mmol/L),提示肾性失盐。
  18. shaolong246
    shaolong246  :@赵家胜教授 提问:请赵教授讲讲肿瘤相关的抗利尿激素分泌异常综合征的诊断和治疗要点。
    赵家胜教授  : 首先判断低钠血症是否由于SIADH引起的,然后再找SIADH的病因。肿瘤是导致SIADH最常见的病因,其中又以支气管肺癌(特别是小细胞肺癌)为最常见,因此不明原因的SIADH首先要排除肺癌,胸部CT、MRI或支气管镜检查能尽早明确诊断;其次是头颈部肿瘤如鼻咽癌也有相对较高的SIADH患病率;其他肿瘤如间皮瘤、胸腺瘤、十二指肠癌、胰腺癌、前列腺癌、宫颈癌、淋巴瘤等也可伴发SIADH。临床上,SIADH可以作为寻找隐匿性肿瘤的调查起点,肿瘤标记物的测定可以提示肿瘤的可能性,而影像学检查(B超、CT、MRI)对肿瘤的定位具有决定性作用,定位...查看详细>>http://dxy.me/fqQje2
  19. duanxiaochun
    duanxiaochun  :@赵家胜教授 提问:请问脑外伤后患者出现的SIADH如何有效治疗,常规激素替代,限水治疗,对于患者是否可行。本人遇到一例长期低钠血症患者,几乎没有任何低钠血症症状,每天补充浓钠,检测数值稍好看一点,停下来就降低维持在120左右。甚是困惑。
    赵家胜教授  : 该患者考虑SIADH可能性大,限水和补钠治疗不理想的情况下,可以加用血管加压素V2受体拮抗剂-托伐普坦。SIADH一般无需激素治疗,除非同时合并垂体前叶功能减退。脑性盐耗综合征(CSWS)可以给予盐皮质激素治疗。
  20. wzmcwu
    wzmcwu  :@赵家胜教授 提问:您好!想请教两个问题。1、SIADH与脑耗盐综合征的鉴别;2、SIADH治疗方面有何新进展。谢谢赵教授。
    赵家胜教授  : 1.SIADH与脑性盐耗综合征(CSWS)的鉴别至关重要,因为前者需要限水,后者要求积极补液。其中最关键的是评估患者的容量状态,前者容量正常,后者容量减低,但是单凭临床表现和实验室检查的确很难准确估计容量状态,需要结合病史、体检、化验和其他特殊检查进行综合判断。如果有体重下降、皮肤弹性减退、心率增快、直立性低血压、红细胞比积(Hct)和血尿素氮(BUN)升高,中心静脉压下降(CVP<6.0cmH2O)往往提示容量不足,则支持CSWS诊断,而SIADH患者体重不变或轻度增加、心率不快、血尿素氮(BUN)正常或降低,尿酸降低,中心静...查看详细>>http://dxy.me/uI7v2m

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