儿童孟氏骨折:挑战与对策

访谈简介

孟氏骨折多为间接暴力致伤,根据暴力方向及移位情况临床可分四种类型,其中伸直型和内收型多发生于儿童,治疗方法主要包括手法复位外固定、切开复位内固定等。对于早期漏诊或处理不当致骨折陈旧,转为陈旧孟氏骨折,临床上治疗争议更多。对于这类患者如何制定合理的诊疗策略、使患者获得更及时与合理的治疗、改善患者生活质量是临床亟待解决的问题。2015年中国骨科医师年会上天津医院小儿骨科主治医生张中礼就“儿童孟氏骨折治疗”进行了专题发言,本期微访谈,丁香园骨科频道特邀天津医院小儿骨科主治医生@张中礼与大家一起探讨“儿童孟氏骨折:挑战与对策”。
 
 
@张中礼,毕业于南开大学医学院,师从小儿骨科专家杨建平教授。中华医学会小儿外科分会青年委员,中国医师协会骨科医师分会小儿骨科工作委员会委员,中国肢体残疾康复专业委员会儿童和青少年肢残康复学组青年委员,AO-Depuy国内讲师。在儿童创伤及儿童髋关节疾患方面有着丰富的诊疗经验。曾作为访问学者于美国圣路易斯儿童医院、美国杜邦儿童医院、芝加哥Shriner儿童医院、斯坦福儿童医院等小儿骨科中心访问学习。擅长领域:微创技术治疗儿童骨折、髋关节脱位、儿童股骨头坏死、儿童膝内外翻、成骨不全症及纤维异样增殖症、儿童良恶性肿瘤。
 
 
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访谈时间: 07月10日 15:00 - 18:00

   嘉宾回答(共58个问题,58个回复)
  1. land2000
    land2000  :@dageanuo 提问:十二岁患儿,陈旧性孟氏骨折五年,肘关节伸曲活动可,下步怎办?
    dageanuo  : 您好!需要看孩子现在具体的功能(包括前臂旋转)和X线片情况。病程较长,预后可能相对会差。
  2. qgr1985
    qgr1985  :@dageanuo 提问:如何避免儿童孟氏骨折术后骨化性肌炎的发生?谢谢张老师!
    dageanuo  : 您好!孟氏骨折(特别是陈旧孟氏骨折)术后出现骨化性肌炎可能原因有:1)术前是否已存在骨化性肌炎;2)手术中剥离程度;3)术后功能锻炼方式。相应的,避免措施包括:1)如果术前发现已存在肘前骨化性肌炎(可经核磁证实),需待其稳定后再行矫正手术,等待过程中可行主动肘关节功能锻炼;2)手术中避免广泛剥离,特别是采用Boyd入路显露肱桡关节时可将肘后肌瓣向尺侧翻起即可。闭合切口前彻底止血,伤口内留置引流皮条;3)锻炼时以主动锻炼为主,避免粗暴手法高强度被动锻炼。
  3. aqing01
    aqing01  :@dageanuo 提问:陈旧性孟氏骨折手术行尺骨截骨矫形、桡骨头复位时,是否有必要修整凸出的桡骨头关节面,使之适应凸出的肱骨头,肱桡关节是否必须行克氏针贯穿固定?环状韧带必须重建吗?
    dageanuo  : 您好。从理论上来说,儿童陈旧孟氏骨折伤后时间越长、年龄越大预后可能越差。其中一个重要原因可能在于肱桡关节进行性不匹配,桡骨头失去正常的浅凹状关节面形态,呈现出类似先天性桡骨头脱位的圆隆状,常规的手术矫正方法恐怕都不能获得良好的治疗结果。 2009年JBJS-Am上一篇文献,回顾分析22例平均十岁的儿童陈旧孟氏骨折病例,分析效果不佳与1)手术时年龄大于12岁;2)伤后时间超过3年可能有关;;;理论上来说,修整关节软骨面可能有利于获得更好的肱桡关节间软骨面的匹配,但是,这种操作同样对软骨面也是损伤,修整也应适度。尽量避免贯穿关节固定。环状韧带是否重建存在争议。
  4. qgr1985
    qgr1985  :@dageanuo 提问:请张老师讲解一下儿童孟氏骨折的临床分型,谢谢!
    dageanuo  : 您好,现在临床最广泛采用的是乌拉圭Bado医生于1954年提出来的分型,经历住了时间的考验。Bado主要根据桡骨头脱位与尺骨骨折方向进行分型。Ⅰ型(前脱位):桡骨头向前脱位,尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折;Ⅱ型(后脱位):桡骨头向后/后外脱位,在儿童尺骨常为干骺端骨折;Ⅲ型(外侧脱位):桡骨头向外、前外脱位,尺骨干骺端青枝骨折;Ⅳ型(伴桡骨干骨折的前脱位):损伤与Ⅰ型类似,尺桡骨同水平骨干骨折。
  5. twilightzhao
    twilightzhao  :@dageanuo 提问:幼儿孟氏骨折手法复位外固定有啥注意事项?
    dageanuo  : 您好!取决于骨折的具体情况。根据损伤机制对骨折进行反损伤机制的整复和复位的维持是核心。1型损伤维持于屈肘100~110°,前臂完全旋后位;Ⅱ型损伤维持于伸肘、前臂完全旋后位;Ⅲ型损伤需予伸肘位”外翻“塑形”维持;Ⅳ型损伤与Ⅰ型类似,但较难通过保守治疗的方法维持骨折对位。
  6. clyde8023
    clyde8023  :@dageanuo 提问:张老师您好,请问处理幼儿骨折与处理成人骨折有没有各自的侧重点?
    dageanuo  : 您好!”儿童不是成人的缩影“,有其自身的特点。愈合能力强,速度快;骨痂丰富;骨折后塑形能力强;不能简单套用成人骨折治疗方法。另外,不痛就动,缺乏自控力;骨骼柔软,内固定缺乏足够把持力;很少出现固定后关节功能障碍;;;在处理儿童骨折时,需遵循的原则包括:1.不能影响骨的生长(勿伤骺板);2).尽可能闭合治疗,勿轻率行切开复位;3).整复时争取解剖复位,但接受功能位置;4).骨折愈合拆除固定物后,禁忌强力被动活动。
  7. 13787577442
    13787577442  :@dageanuo 提问:请问儿童发生尺骨近端骨折,有时桡骨头脱位不明显,X片不能明确时,怎么保证不漏诊孟氏骨折呢?
    dageanuo  : 您好。我们这急诊处理您说的类似情况时采用的原则是”尺骨近端骨折,按孟氏骨折处理“;;;另外,如果高度怀疑的话,可以通过进一步检查评估肱桡关节软骨面对位情况。有学者做过肘关节造影,发现在有的病例中看起来对位良好的肱桡关节实际上存在”桡骨头关节面轻度外翻“——肱桡关节面失去正常匹配关系。或者做核磁检查。
  8. 银环蛇
    银环蛇  :@dageanuo 提问:请问张老师,小儿马蹄内翻足行系列石膏矫正后常常残留不能背伸畸形,常常需要跟腱切断或跟腱延长。但是多大的孩子行经皮跟腱切断就行,多大的孩子必须行跟腱延长?我们一般是6个月。 谢谢!
    dageanuo  : 您好!有学者对大龄马蹄内翻足也采用Ponseti的系列石膏+经皮跟腱切断的治疗策略进行治疗。我看到的一篇文献中,作者对最大年龄是11.1岁(平均8.9岁,7.5~11.1岁)的患儿均采用经皮跟腱切断的方法处理您说的马蹄畸形,在平均4.7年的随访时,没有发现一例出现”小腿三头肌无力“。 (Shah Alam Khan, et al. Ponseti’s manipulation in neglected clubfoot in children more than 7 years of age: a prospective evaluation of 25 feet with long-term follow-up. JPO-B 2010, Vol 19 No 5)
  9. jeffzhefu
    jeffzhefu  :@dageanuo 提问:陈旧孟氏骨折治疗如果不重建环状韧带,前臂旋转时,桡骨头没有束缚,会不会偏心转动?
    dageanuo  : 您好!很好的问题。环状韧带在陈旧孟氏骨折的矫形重建中究竟起多大比例的作用,现在并没有统一的认识。不管是否行环状韧带的处理,在矫形术中都应该检查肱桡关节在肘关节屈伸、前臂旋转时的对位关系,只有在各个角度、位置上都可以良好的维持桡骨头稳定(包括轨迹),才可以放心下台;;;有学者研究发现,在儿童陈旧孟氏骨折中,多数情况下环状韧带是完整的,可以加以利用。几点体会:a、不纠正尺骨畸形单纯环状韧带重建/修补是不足的;b、我们一组21例的陈旧孟氏骨折病例随访研究,所有病例只行肱桡关节探查,均未行环状韧带重建/修补,尺骨截骨端行钢板或单臂外架固定,虽...查看详细>>http://dxy.me/Q7VZJn
  10. 不言放弃8
    dageanuo  : 您好!不是。取决于具体孟氏损伤的类型,特别是尺骨骨折的类型。
  11. z邹尚浏
    z邹尚浏  :@dageanuo 提问:张教授好!请问孟氏骨折术后,一般外固定多久,比如石膏托外固定多久?
    dageanuo  : 您好!儿童新鲜孟氏骨折术后一般石膏托固定4周左右。
  12. dxy120
    dxy120  :向@dageanuo 提问:请问没有尺骨骨折,单纯桡骨头脱位,伴有尺骨弯曲,是不是孟氏骨折,超过两周桡骨头脱位没有复位,是不是需要手术干预?谢谢!
    dageanuo  : 您好。尺骨弯曲也是骨折,是儿童特有的骨折类型。尺骨弯曲+桡骨头脱位也属于Bado 1型孟氏骨折。如果伤后两周,手法复位恐难以凑效,可试行弹性钉预弯+转向(钉尖向掌侧)的方法纠正尺骨向前的弓形畸形。
  13. dxy120
  14. 石头19870503
    DW6201  :向@dageanuo 提问:小儿孟氏骨折,手法复位后,桡骨小头习惯性脱位是否必须手术治疗?手术方式的选择?
    dageanuo  : 您好。除了要看桡骨头复位情况外,还需要注意有无合并尺骨的弯曲/弓形畸形。必要时行手术固定纠正此种尺骨的骨性畸形,应用弹性钉等通过预弯、转向纠正尺骨常见的向前弓形畸形。
  15. 小强啊
    小强啊  :@dageanuo 提问:请问造成儿童孟氏骨折不愈合的常见原因有哪些?
    dageanuo  : 您好!新鲜孟氏骨折不愈合几率很低。陈旧孟氏骨折行尺骨截骨后存在截骨端延迟愈合、不愈合的风险。可能原因包括:1)手术时机(如果在相对”新鲜“的陈旧阶段,骨折端骨痂丰富时手术不宜过分清理骨折部骨痂);2)手术时截骨端骨膜软组织没有很好保护;3)尺骨截骨端延长多度;4)尺骨截骨端稳定性不足;;;对应的处理策略/注意事项包括:1)如果选择骨折端骨痂尚未塑形时候行矫形手术,需避免过分清理骨折端骨痂;2)行尺骨微创截骨(电钻打孔、骨刀截骨、局部冷却、修补骨膜等);3)尺骨截骨端避免过度延长,必要时截骨端植骨;4)应用单臂外架固定时需注意检查外架的...查看详细>>http://dxy.me/zma2Yj
  16. 一滴海水
    dageanuo  : 您好。新鲜儿童孟氏骨折的手术指征主要包括:1)尺骨复位失败(长度、成角);2)桡骨头复位失败。 2015年JPO上的一项多中心研究为我们治疗的选择提供了参考依据,我们科现在的治疗主要依据这一思想。 文献主要提出:儿童孟氏骨折治疗策略应基于尺骨骨折类型。 不全骨折、长度稳定(弯曲、青枝骨折):保守治疗; 完全骨折、长度稳定(横断、短斜形):髓内钉固定; 完全骨折、长度不稳定(长斜行、粉碎):切开复位,钢板固定。 需要指出的是,文献主要针对Bado 1型损伤,Bado 3型有其特殊之处。
  17. shuaiwu
    shuaiwu  :@dageanuo 提问:孟氏骨折和柯氏骨折区别,预后怎么样?
    dageanuo  : 您好!伸直型桡骨下段骨折即COLLES骨折,骨折移位特点是远端向背侧及桡侧移位,和成人类似,多数可通过保守治疗获得满意预后。孟氏骨折为尺骨近端1/3骨折合并桡骨头脱位,相对更复杂,需要基于骨折的分型及骨折类型选择恰当的治疗方法,早期漏诊或处理不当易致功能障碍。
  18. winoff
    winoff  :@dageanuo 提问:对于儿童这类骨折,是力求先手法复位?还是主张手术治疗?如手术治疗首选是什么?
    dageanuo  : 您好。新鲜儿童孟氏骨折的手术指征主要包括:1)尺骨复位失败(长度、成角);2)桡骨头复位失败。 2015年JPO上的一项多中心研究为我们治疗的选择提供了参考依据,我们科现在的治疗主要依据这一思想。 文献主要提出:儿童孟氏骨折治疗策略应基于尺骨骨折类型。 不全骨折、长度稳定(弯曲、青枝骨折):保守治疗; 完全骨折、长度稳定(横断、短斜形):髓内钉固定; 完全骨折、长度不稳定(长斜行、粉碎):切开复位,钢板固定。 需要指出的是,文献主要针对Bado 1型损伤,Bado 3型有其特殊之处。
  19. 鹿茸儿
    鹿茸儿  :@dageanuo 提问:看情况吧,骨折片几块,有无骨质缺损,骨折是否侵入关节,骨膜是否阻挡断端,有无神经血管损伤,如果不会出现上述的一些复杂情况,考虑儿童骨膜厚度、血供情况,再考虑是外固定还是内固定。我是这样一个思路,请老师多提点。本人刚进临床。
    dageanuo  : 您好。您的想法很好。新鲜的儿童孟氏骨折确实主要基于骨折端稳定性及肱桡关节的对位情况。

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