血液透析的质量控制和管理

访谈简介

近年来,血液透析相关感染事件屡见不鲜。加强血液透析室医院感染危险因素的管理与控制,是预防血液透析室医院感染发生的关键。
 
血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一,也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。随着血液净化技术的不断发展,血透患者的长期生存率有了明显提高。但是,血液透析作为一种特殊的治疗方式也存在一些并发症,特别是并发感染,后果十分严重。
 
为了规范血液透析治疗的管理,保证治疗的质量和患者的安全,2007 年 11 月中国医院协会血液净化中心管理分会制定了「血液透析质量控制管理规范 (草案)」。2010 年又在之前的基础上进行了部分修订。尽管已经有了明确的操作规范,但近年来血液透析相关感染事件仍屡见不鲜,因此加强血液透析室医院感染危险因素的管理与控制的落地实施,是预防血液透析室医院感染发生的关键。
 
本期微访谈,我们特邀西安交通大学第一附属医院血液净化中心@蒋红利主任,就「血液透析的质量控制和管理」这一主题进行在线交流,欢迎大家踊跃提问。
 
@蒋红利,主任医师,博士研究生导师,西安交大一附院肾脏病医院副院长。陕西省血液净化质量控制中心主任;陕西省医学会肾脏病分会副主委;中国医院协会血液净化中心管理分会委员;中国女医师协会肾脏病及血液净化分会委员。《中国血液净化杂志》、《国际移植与血液净化杂志》、《西安交通大学学报医学版》编委;《中华肾脏病杂志》及《中国中西医结合肾病杂志》特约审稿人。
 
2009 年在美国 Vermont 大学医学院 Fletch Allen Health Care 肾科作为访问学者进行为期半年的访问研究。主持国家自然基金面上项目 3 项、省部级重点课题及其它科研课题 10 余项,以第一完成人获省政府科技进步奖两项。以第一作者或通信作者发表 SCI 等论文 60 余篇。

访谈时间: 06月20日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共14个问题,15个回复)
  1. brightsea007
    brightsea007  :@蒋红利教授 提问:持续质量改进是提高透析质量的主要方法之一。目前质控指标众多,您觉得哪些指标应该是优先需要考虑的?
    蒋红利教授  : 血液透析持续质量改进的质控指标是比较多,都非常重要,包括感控的相关质控指标,如丙肝乙肝的感染率、现患率;医疗质量持续改进的指标,如血磷、血红蛋白、血压的达标率;还有一些护理指标,比如透析过程中血管穿刺的成功率,透析过程中相关并发症的发生率,建议上述指标可以优先考虑。
    蒋红利教授  : 谢谢各位同道的问题,今天下午的访谈内容均是基于我们平日临床工作的经验总结,会有些不足之处,希望借助此平台能和各位同道有些相互交流、相互学习,共同进步。
  2. yixima
    yixima  :@蒋红利教授 提问:蒋主任,您好: 关于血透导管相关感染,不知道贵中心目前临床插管比例有多高?临时插管感染常见吗?另外,如果是使用颈静脉插管透析,我们一般会保留多长时间?
    蒋红利教授  : 关于血透导管相关的感染,医院管理协会血液净化管理分会制定了相应的指南,插管的时间和部分应该按照指南的要求来进行。只要在操作过程中,包括置管过程及血液透析使用插管的过程中注意无菌操作,再加强患者的健康宣教,临时置管的感染率应该不高。
  3. brightsea007
    brightsea007  :@蒋红利教授 提问:对于丙肝RNA 滴度阴性,但抗体阳性患者该如何分区?
    蒋红利教授  : 对于未经过治疗的RNA滴度阴性、抗体阳性状态的患者,不能排除患者的丙肝感染,还是建议分机分区。
  4. brightsea007
    brightsea007  :@蒋红利教授 提问:现在国外丙肝基本能治愈,未来会不会影响对丙肝患者分区的要求?
    蒋红利教授  : 随着丙肝治疗小分子药物的出现,这些药物可以治愈丙肝。在我们国家,CFDA也批准了一些治疗丙肝的小分子药物,给我国丙肝患者的治愈带来了希望。如果这些药物应用在尿毒症丙肝阳性的患者中,加强治疗结束后病毒应答率的监测,甚至治疗结束后半年、甚至1年以后,病毒持续检测阴性,应该可以改变患者的分机分区。对透析患者来说,因为患者免疫力低下,病毒复发率是否异于普通患者,需要进一步的临床研究来支持。
  5. med_figure
    med_figure  :@蒋红利教授 提问:如果透析病人连续多月KT/V不达标,应该从哪些因素去分析?如果是整个血透中心的病人,大部分不达标,和透析器有关系吗?
    蒋红利教授  : 患者Kt/V不达标的因素非常多,和透析器有一定的关系,跟透析器的膜面积、超滤系数、筛选系数都有关系,同时跟患者的透析次数、每次的透析时间、血流量等因素也都有关系。需要根据每个病人不同的情况去具体分析。如果是整个透析中心的患者大部分不达标,也应该从以上的方面去具体分析。
  6. madridfigo
    madridfigo  :@蒋红利教授 提问:国外的血透患者大都是经过良好的透前教育,前期建立起长期透析通路后,在需要透析的时候直接使用长期通路,有研究已经证实计划起始的透析患者预后更佳,并发症更少。以您的经验来看,贵中心这类患者比例有多大?在这方面目前有哪些措施可以进一步实施来改善?
    蒋红利教授  : 从指南来看,如果要做HD治疗的终末期肾脏病患者,尽量在透前的3-6个月,就建立起长期透析的通路。但是在我们国家,有一些患者就诊的就比较晚,加之患者依从性不佳,经常不愿意提前建立通路;另外一方面,基层医生对终末期肾脏病患者提前建立通路的意识不强,导致在我们国家,目前新进入的透析患者,拥有通路的比例很低。我们医院也是这样,新入患者已建立长期血管通路的比例不足5%。要改善这些问题,不仅需要患者层面,更需要从医生层面加强教育,提高意识。
  7. feimaa
    feimaa  :@蒋红利教授 提问:蒋主任,您好,我们都知道院感对血透中心的重要性,从陕西、山东感染病人传播事件,只见媒体炒作,却未见官方详细报道事件具体原因,希望官方能公布具体事件原因,以便我们借鉴。
    蒋红利教授  : 陕西、山东透析患者感染丙肝事件,官方媒体也都在报道。具体的原因无非是消毒隔离的措施不到位,手卫生实施不好,工作人员防感染意识淡薄,总之都是标准预防执行不到位导致。
  8. 飞隼
    飞隼  :@蒋红利教授 提问:目前的血透登记系统可以录入数据,但是却无法导出自己的数据进行分析,所以在做质控时存在大量的重复工作,请问贵单位是怎样解决这个问题,从而减轻从业人员工作量的?
    蒋红利教授  : 目前的系统是可以导出自己的数据的。工作人员在繁忙的工作同时还需要录入大量的数据,工作量确实非常大。我们医院目前使用的一套非常完善的血液透析数据管理系统,和医院的LIS系统对接,可以导出患者的化验数据,打包上传到国家的病例登记系统中。
  9. med_figure
    med_figure  :向 提问:血透室质量控制在不同的中心间差异非常大,对大中心来说,既明确的管理规范,也有严格培训和控制及多年的实践,感染风险相对较小。质控风险最严峻的应该是在基层单位,特别是近几年,县级医院大规模的开始建立透析室,而其人员培训、设备、规章制度都无法保证,这时的质量控制如何更好实施?
    蒋红利教授  : 任何一个级别的医疗机构,只要开展了血液透析,就要对工作人员进行相关标准流程、规章制度等的制定和培训,并要保证这些规章制度的落实及落实后的效果。这些基本的内容应该是在三级、二级及私营医院无区别的贯彻实施。现在之所以存在不同地区、不同医院透析患者质量差异,还是因为基层医院人员培训不到位,对一些规章制度的落实不到位导致。任何一家透析中心都应该做好结构质量、过程质量及结果质量这三个质量控制的基本环节。
  10. DENGYUNMING455
    DENGYUNMING455  :向 提问:请问教授血透患者获得性多囊肾反复血尿原因,处理?透析器的选择,各种透析膜的优缺点。水处理中硬度检测有比色试纸是否准确。水处理日常维护的重点
    蒋红利教授  : 多囊肾反复血尿多是患者合并感染所致,在透析的过程中,一定要注意抗凝剂的用量及抗凝方式,以避免透析抗凝带来的血尿加重。透析器的种类按照膜材料来分,种类非常多。目前临床上多选择生物相容性较好的膜,生物相容性越好的透析膜,患者的透析质量越高。水处理过程中需要定期进行硬度检测,不管是比色试纸还是试剂,都要有出厂日期、生产厂家和合格证件,使用这样的试纸或者试剂检测结果应该是较为可靠的。水处理系统日常的维护包括前水处理系统和后水处理系统,前水处理系统需要每日观察碳罐、树脂罐及滤水芯的压力、流量表等;对于后水处理系统,每日要观察反渗水的流量、电导,...查看详细>>http://dxy.me/bYn2Iz
  11. 539875936
    539875936  :向 提问:1.我国在对于透析耗材尤其是透析器方面,有无明确的标准,必须产品达到什么具体参数,什么参数范围是什么收费标准。2.透析干体重评估检测仪五花八门,是不是有明确的依据,或者具体误差范围,未来普遍推广的可能是哪些方面。
    蒋红利教授  : 透析器无论是进口还是国产,对于透析器膜材的生物相容性、透析器的超滤系数、筛选系数及消毒方式,国际上都有统一的要求,厂家按照此标准执行即可。透析干体重评估的方法有很多,包括物理检查、心胸比例、还有B超、生物电阻抗以及血容量监测等,各有优缺点。我们在临床上要进行综合评判,做到定期评估干体重,这样会对患者带来更多的获益。临床上使用物理检查结合生物电阻抗或者血容量监测可能是更为合理的方法。
  12. vickeysmile
    vickeysmile  :向 提问:请问透析室经常要统计三甲评审的18个指标,但有没有统一的计算指导,不同的医生理解都不一样,比如对于病人基数的确定等,能否进一步解释一下?
    蒋红利教授  : 在三甲评审中,对于血液透析的质量有专门的评审指标。包括感染率、并发症的发生率,比如说高血磷的发生率及血红蛋白的达标率都是经过简单计算就能得出的,不需要统一的计算指导,大家按照等级复审的要求执行即可。
  13. xiaospring
    xiaospring  :向 提问:替问:有些地方实行免费透析的政策,你觉得这样质量能否保证?管理上有无缺陷?谢谢
    蒋红利教授  : 免费透析和透析的质量并不矛盾。但如果说以牺牲成本为代价的免费透析,可能使得透析的质量得不到保证。所以在免费透析的同时,应严格按照标准的流程来进行操作,这样就应该不会影响患者的透析质量。
  14. xiaospring
    xiaospring  :向 提问:替丁香园战友问:血透的SOP分区管理,用于具体实际有时会有一些困惑,特别是对一些未明确定义的人群,较难把握,比如结核、不同乙肝标志物的组合、甚至梅毒、HIV等等,虽然这样的患者专人专区专机是最佳的选择。但是很多机构做不到,请教蒋主任如何解决?
    蒋红利教授  : 的确,要做到特别精细的分机分区是特别困难的,像在美国,HIV阳性患者就不一定要进行分机分区,最关键的是我们工作人员在操作的过程中,要严格按照标准预防来进行操作,杜绝因为各种操作所带来的一些交叉环节,比如手卫生的依从性及正确的实施率,这是标准预防较为重要的环节。结核和乙肝、梅毒等不同,它是呼吸道传播的疾病,要有单独的透析空间及良好的通风。

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