血液净化膜材与脓毒症

访谈简介

长期以来,血液净化膜材的研究一直受到世界各国的重视。目前,已研发用于血液净化的高分子膜材多达十几种,如再生纤维素及纤维素衍生物、聚丙烯腈、聚砜、聚酰胺、聚醚砜、聚甲基丙烯酸甲酯PMMA等。也正是随着膜科学的发展和医学的日益进步,血液净化技术由肾科病房走入重症监护室,成为ICU医生救治危重患者的一把利器。
 
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征,可发展为严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加,脓毒症的发病率在不断上升,每年全球新增数百万脓毒症患者,其中超过1/4 的患者死亡。《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中提及,建议脓毒症合并肾衰竭的患者,如需RRT,应采用CRRT。
 
本期微访谈,我们特邀河北医科大学第四医院ICU主任、中华医学会重症医学分会常务委员@胡振杰教授与大家一起探讨“血液净化膜材与脓毒症”方面的困惑与对策,欢迎大家踊跃提问!
 
@胡振杰教授,主任医师,医学博士,硕士研究生导师,河北医科大学第四医院ICU主任兼任急诊科主任。
 
1991-1992和1995-1996进修于日本福岛县立医科大学附属医院ICU。
 
现任:
中华医学会重症医学分会常务委员、中国病理生理学会危重病医学专业委员会常务委员、中国医师协会重症医学医师分会常务委员、河北省医学会重症医学分会主任委员、河北省重症医学质量管理与控制中心主任、河北省生理科学会危重病医学专业委员会主任委员、石家庄市医学会重症医学分会名誉主任委员。

 

访谈时间: 03月28日 14:00 - 16:00

   嘉宾回答(共30个问题,29个回复)
  1. xuminjie
    xuminjie  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好!Miho Yumoto教授也有文献说AN69吸附性能优于PMMA的,您怎么看
    胡振杰教授  : 2011年Miho Yumoto教授提到AN69吸附性能优于PMMA,同时在98年Fujimori教授也提到AN69吸附性能优于PMMA。就目前的文献证据,膜材料吸附性由强到弱的一个排序:AN69、PMMA、聚砜膜和聚酰胺膜。
  2. xuminjie
    xuminjie  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好!Miho Yumoto教授也有文献说AN69吸附性能优于PMMA的,您怎么看
    胡振杰教授  : 2011年Miho Yumoto教授提到AN69吸附性能优于PMMA,同时在98年Fujimori教授也提到AN69吸附性能优于PMMA。就目前的文献证据,膜材料吸附性由强到弱的一个排序:AN69、PMMA、聚砜膜和聚酰胺膜。
  3. 张黛黛
    张黛黛  :@胡振杰教授 提问:能否介绍下血液透析膜的常见分类和特点?
    胡振杰教授  : 目前尚临床上常规使用的主要是AN-69(聚丙烯晴膜)和聚砜膜,两者都有非常好的生物相容性,截留分子量也都在近45000Da左右。在聚砜膜基础上研究开发了一些高截留分子量滤器,目的是增加对中分子溶质的清除;AN-69基础上研究开发的Oxiris膜材料目的是想特异性的提高对内毒素的吸附。
  4. LeJng
    LeJng  :向@胡振杰教授 提问:透析器的膜材会造成凝血么?曾经有个病人透析器三级堵塞,医生说可能是因为护士在挂管的时候透析器的膜没有充分的展开,这个理由我想想也是醉了
    胡振杰教授  : 是常规的IHD(间歇透析)吗?无论是CRRT还是IHD滤器/透析器都会影响凝血,吸附性强的可能凝血激活更明显,因此预冲一定要做好之外,进行充分的抗凝。另外,选择吸附性强的滤器,整体与自身匹配管路使用可能更好,也能弥补由于凝血而引起滤器寿命缩短。
  5. yuyeren
    yuyeren  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好,膜材具备吸附能力,这种吸附能力是否会影响膜材的通透性,另外,是否更容易凝血?
    胡振杰教授  : 理论上讲吸附性越强的膜材料越容易激活凝血、也越容易影响到材料的通透性,AN69滤器吸附性较强,带来的问题是相比较而言可能抗凝的需求可能也越大;因此,文献上有介绍AN69滤器如果连接到普通管路由于有较大的血液-空气接触面积(血壶),导致抗凝的需求更大;因而AN69滤器最好还是整体与自身匹配管路使用可能更好,也能弥补由于凝血而引起滤器寿命缩短。
  6. chaos2001
    chaos2001  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好,现在新的吸附性膜材能够吸附血液中的中大分子结构,比如炎症介质、细胞因子什么的,那么像有些有益的物质,比如抗炎因子被吸附走了怎么办?还有非选择性吸附和选择性吸附膜有什么区别,临床上怎么选择?
    胡振杰教授  : 目前高吸附膜材料的吸附作用主要是对炎性因子和内毒素的吸附作用的关注,对于抗炎因子的吸附清除和其产生的影响目前没有证据去说明。
  7. abrimi1212
    abrimi1212  :@胡振杰教授 提问:请问胡教授,CRRT治疗可以用一般慢性透析的膜材来做么,如果不行,为什么,是因为抗凝条件不允许么?谢谢
    胡振杰教授  : CRRT治疗是一定不能用慢性透析的透析器来代替CRRT的滤器的,原因主要是:1、透析器的生物相容性差;2、透析器的截留分子量低;3、透析器是非高通量透析器。
  8. jay_wu
    jay_wu  :@胡振杰教授 提问:胡教授,您好!您上述的几种膜吸附效果差异很大,是膜材的本身材质差异造成?还是膜的微观结构不同造成的?谢谢!
    胡振杰教授  : 两种因素都会影响膜材料的吸附作用。
  9. 寒CC
    寒CC  :@胡振杰教授 提问:胡教授,轻链疾病的患者进行CRRT治疗时是否有推荐吸附性能更好的聚丙烯腈?还是用一般的聚砜膜就可以达到效果。
    胡振杰教授  : 对于这个问题,目前没有更好的文献支持哪一种膜材料更好。
  10. 稻草猎人
    稻草猎人  :@胡振杰教授 提问:胡教授,您好!众所周知,您是国内在CRRT领域膜材应用的知名专家,您是否有做过不同膜材在脓毒血症救治中比较,特别是目前市场最流行的AN69膜材和聚砜膜,哪种效果更佳,更有利于炎性介质的清除?
    胡振杰教授  : 不同滤器膜材料的比较,尤其是选择不同厂商的产品进行比较太敏感,我们没有做过有关不同滤器膜材料之间在脓毒症救治中的比较。如果做同一厂商的两种膜材料的比较,建议选择相同膜面积和相近截留分子量的滤器进行比较。文献证实,AN-69对炎症因子的清除优于聚砜膜。
  11. Jane5207
    Jane5207  :@胡振杰教授 提问:胡教授,您好!吸附膜因结构原因24小时会达到饱和,那您建议使用多长时间更换配套呢?
    胡振杰教授  : 理论上讲,膜的吸附作用都会在6小时内达到饱和,对于吸附性较强的滤器而言,溶质的清除不仅仅是吸附的作用,还有对流和弥散,应综合考虑。如果考虑以对流和吸附清除的话,建议滤器使用时间不超过48小时。如果可能,建议关注一下小分子溶质的筛选系数的改变。
  12. Wangj0531
    Wangj0531  :@胡振杰教授 提问:胡教授,您好! 请问您提到的几种CRRT膜材哪种的吸附效果好一些?谢谢!
    胡振杰教授  : 就目前的文献证据,膜材料吸附性由强到弱的一个排序:AN69、PMMA、聚砜膜和聚酰胺膜,但是在膜材料的进步上除了关注膜的吸附性外其实溶质清除还应关注滤器或膜材料的截留分子量。
  13. 求知TT
    求知TT  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好,血液净化膜材是血液净化治疗核心环节,膜材的发展也是不断推进治疗技术的发展,请问您对膜材的长远发展是如何看待的,最终会发展到特定疾病有特定膜材相配合吗?谢谢!
    胡振杰教授  : 血液净化技术的进步一定依赖膜材料的进步,这也是今天临床上所做的一些努力:治疗剂量的研究、治疗时机的选择、治疗模式的选择,都没有根本上改变治疗的结果的原因。例如14年BMJ发表的CPFA的研究以失败告终,但是如果要把这个研究的吸附柱改为有明确治疗作用的PMX-B(多粘菌素B吸附柱),那么研究结果是不是有可能显示一定的治疗效果呢?可喜的是在15年的文献中联合PMX-B(多粘菌素B吸附柱)的CPFA模式研究改善了患者的生存率。
  14. zhendechen
    zhendechen  :@胡振杰教授 提问:教授您好,请教滤器的有效治疗时间?crrt是否应该做到24h、48、甚至更长?
    胡振杰教授  : 目前有研究显示,随着治疗时间的延长,滤器存在滤过性能衰减的问题,多在48、72小时性能衰减严重,从这方面讲,不主张滤器使用时间过长,但如果滤器使用时间小于24小时,也应该考虑增强抗凝措施。
    胡振杰教授  : 建议可以在临床上观察随着治疗时间的延长,是否存在小分子物质的筛选系数的减低,这样可以指导你的临床工作。
  15. silvia_0528
    Sylvia0528  :@胡振杰教授 提问:胡教授您好,能否介绍下血液透析膜的常见分类和特点?
    胡振杰教授  : 目前尚临床上常规使用的主要是AN-69(聚丙烯晴膜)和聚砜膜,两者都有非常好的生物相容性,截留分子量也都在近45000Da左右。在聚砜膜基础上研究开发了一些高截留分子量滤器,目的是增加对中分子溶质的清除;AN-69基础上研究开发的Oxiris膜材料目的是想特异性的提高对内毒素的吸附。
  16. luyansen
    luyansen  :@胡振杰教授 提问:脓毒血症的治疗常采用高容量血透,它有什么样的利弊?对于不足之处如何防范?
    胡振杰教授  : 目前高容量血液滤过的最大问题是抗生素清除增加导致的治疗剂量的不足,电解质、微量元素及营养要素的丢失也是需要考虑的问题。但目前证据高容量血液滤过并没有改善脓毒症患者的预后。
  17. lynn0911
    lynn0911  :@胡振杰教授 提问:脓毒血症是重症急性肾损伤最为常见的病因,脓毒血症-AKI患者远期预后欠佳,因此,如何提高脓毒血症-AKI患者生存率&如何改善远期预后?
    胡振杰教授  : 对于Septic AKI患者如何改善远期预后,首先应强调感染的控制和感染灶的清除是治疗的核心和根本,其次,谈到CRRT的措施方面,早期进行CRRT治疗能减少生存患者慢性透析的依赖程度,提高生活质量。
  18. cacacat
    cacacat  :@胡振杰教授 提问:指南推荐脓毒症合并肾衰建议予以透析处理,根据您的临床经验,除指南推荐的合并肾衰之外,在哪些情况下脓毒血症可考虑透析处理?
    胡振杰教授  : 严重脓毒症合并一些紧急情况:1、严重高钾血症;2、严重酸中毒;3、明显液体过负荷;4、严重高钠血症等。另外特别要指出的是,对于难治性脓毒症休克(去甲肾上腺素>0.3ug/kg/min)血液滤过可以明显改善患者血流动力学。
  19. 冯晨飞
    冯晨飞  :@胡振杰教授 提问:透析膜的生物相容性直接关系到连续性血液净化患者的预后,目前的研究中,有哪些改进可以提高透析膜的生物相容性?
    胡振杰教授  : 目前临床上常规使用的AN-69和聚砜膜都有着非常好的生物相容性,至于临床上如何改进滤器膜材料的生物相容性,并没有更好地办法。
  20. yhayb
    yhayb  :@胡振杰教授 提问:请问细菌哪些特征可以特意异性被吸附到透析膜上?血液净化关系免疫功能的影响,从哪方面着手研究比较好
    胡振杰教授  : 目前没有证据显示细菌可以被滤器膜材料所吸附。

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