腹腔感染临床诊疗要点

访谈简介

严重腹腔感染、肠外瘘是一种严重的术后并发症,目前仍是临床中十分棘手的问题。出现严重腹腔感染及肠外瘘可显著延长住院时间,花费更多医疗费用,并可导致脓毒症休克、消化道出血、水电解质紊乱、营养不良及多脏器功能障碍,诊治不及时、不规范时常常导致并发症及死亡率升高。
 

革兰阳性和阴性菌、厌氧菌以及真菌均可在腹腔感染培养中出现,并且通常会存在多种致病菌,而这也是腹腔感染有异于其他感染之处。对于这类患者如何制定合理的诊疗策略、使患者获得更及时与合理的治疗、改善患者生活质量并延长生存期是临床亟待解决的问题。本期微访谈,丁香园普外频道特邀中国医科大学航空总医院普外科副主任@樊跃平教授与大家一起探讨“严重腹腔感染、肠外瘘临床诊疗要点”。

 

@樊跃平教授、副主任医师,现任中国医科大学航空总医院普外科副主任,临床营养科主任,北京肠内肠外营养学会青年委员,全国肠外瘘协作组委员。2001-2006年于中国医学科学院、中国协和医科大学、北京协和医院攻读临床型研究生(硕博连读);2008-2011年于南京军区南京总医院、全军普通外科研究所进行博士后工作。发表SCI及国内核心期刊论文数篇。专长为严重、复杂腹腔感染;严重、难治性肠外瘘的诊治;肠内、肠外营养支持治疗。

访谈时间: 07月31日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共19个问题,19个回复)
  1. 木木-小新
    木木-小新  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好!有一患者,女性,80岁,胆囊癌肝管转移,近一个月规律性发热,最高40度,除激素外其他退烧药无效,做了7次血培养,每次都无细菌生长,消炎药从二代头孢到泰能,患者症状始终无缓解,血象从1万多升到3万。请问下一步该如何治疗?是因为感染吗?谢谢!
    樊跃平教授  : 木木-小新 你好。假如能够排除腹腔感染,你尚需考虑如下感染源:肺部感染、CRBSI(深静脉导管)、尿路感染、IFI(侵袭性深部真菌感染)、周围静脉炎。尽可能行多标本细菌培养。建议:抗感染药物全覆盖,碳青霉烯类+万古霉素,必要时经验性抗真菌治疗。化验指标可行降钙素原检测。
  2. luolan0303
    luolan0303  :@樊跃平教授 提问:另外自发性腹膜炎的诊疗要点是什么?需要手术治疗吗?
    樊跃平教授  : luolan0303 你好。自发性腹膜炎是肝硬化失代偿期发生的较为严重的并发症。此类患者腹腔多无脏器穿孔,病死率较高。早期诊断并有效治疗和预防是改善预后的重要因素。本人诊治此疾患经验不多,大家共同学习。
  3. 生物小可
    生物小可  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,肝癌合并肝硬化患者腹腔大量积液,如何判断患者是否会发生腹腔感染,有什么预测指标,如果发生自发性腹膜炎,如何诊断及治疗?
    樊跃平教授  : 生物小可 你好。自发性腹膜炎是肝硬化失代偿期发生的较为严重的并发症。此类患者腹腔多无脏器穿孔,病死率较高。早期诊断并有效治疗和预防是改善预后的重要因素。本人诊治此疾患经验不多,大家共同学习。
  4. 生物小可
    生物小可  :@樊跃平教授 提问:樊教授,总能遇到患者拔腹腔引流管后发烧,你认为是什么原因?谢谢。
    樊跃平教授  : 生物小可 你好。你所述腹腔引流拔管后发热考虑存在引流不畅,建议拔管前行腹部B超,确认拔管时机,拔管时逐渐退管。
  5. luolan0303
    luolan0303  :@樊跃平教授 提问:樊教授,请问第三类腹膜炎的表现及治疗原则是什么?另外腹茧症的术中处理要点及技巧您是否可分享一下?
    樊跃平教授  : luolan0303你好。第三类腹膜炎是腹腔感染的一种特殊类型,常见于老年、免疫力低下的人群,多为经过积极正规腹腔感染治疗后再次发热或迁延。此类病人可存在肠间隙散在、不易引流脓肿。治疗上除积极抗感染外,还需改善患者营养状况,提高患者免疫力。腹茧症手术本人经验不多。
  6. cindylyy
    cindylyy  :@樊跃平教授 提问:樊教授您好,肠外瘘发生机制复杂,易导致严重感染和多器官功能障碍,那么请问其治疗原则是什么?如何选择手术治疗的时机?
    樊跃平教授  : cindylyy 你好。肠外瘘治疗分三个阶段:第一个阶段是肠瘘不稳定期,此阶段需要积极的感染源控制,液体复苏,针对肠瘘的调查(肠瘘的部位,数量,性质及肠瘘的窦道的情况),予TPN支持,此阶段常需要给生长抑素控制肠瘘流量;第二个阶段是肠瘘稳定期,此时病人基本可恢复肠内营养支持,病情趋于稳定,甚至部分肠瘘病人经过肠瘘的快速治愈疗法可达到闭瘘的目的;第三个阶段为肠瘘确定性手术,此阶段唇状瘘及不能闭瘘的患者需最终手术处理。 手术时机:1、此次手术距上次腹部手术至少3个月;2、患者营养状态良好,BMI大于18.5;3、患者体能状态良好(可以爬楼...查看详细>>http://dxy.me/A32Ane
  7. cindylyy
    cindylyy  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,腹腔感染脓液腐蚀血管导致大出血时,积极复苏的同时,请问开腹手术止血合适么?时机怎么把握?
    樊跃平教授  : cindylyy你好。腹腔感染引流不畅时消化液及脓液可腐蚀周围组织血管引起大出血,积极体液复苏,止血,同时要想办法积极引流腹腔肠液及脓液,建议持续冲洗,负压引流。部分患者充分腹腔引流后,出血可缓解,若出血症状仍不缓解,可行介入下止血,最后考虑手术止血。另,若同时存在消化道出血(如胃管内可见鲜血或黑便),可行内镜检查治疗。止血治疗建议以积极改善凝血机制为主,避免凝血因子及凝血物质的过多消耗。
  8. chenjing_0901
    chenjing_0901  :@樊跃平教授 提问:樊教授,请问盆腔脓肿可采用经腹腔排脓吗?如果不能,应该如何治疗,谢谢。
    樊跃平教授  : chenjing-0901你好。盆腔存在脓肿,同样最重要的还是寻找感染源,是妇科脏器来源?是阑尾穿孔引起?若有明确感染器官及感染源,应积极手术干预,切除感染脏器如阑尾。若无手术条件,比如患者高龄、内科合并症多,可行腹部CT定位下脓肿穿刺引流,同时取细菌培养获取生物学线索,初始经验性抗感染治疗,待细菌培养结果后行针对性抗感染治疗。
  9. 青柳91
    青柳御前  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,是否可以分享一下腹腔广泛脓肿的治疗经验
    樊跃平教授  : 青柳91你好。我尽量回答这个问题,有不全面的地方再一块沟通、探讨。腹腔多发、广泛脓肿存在,首先属于IAI范畴。但是由于出现了腹腔脓肿形成,应进一步划分为cIAI即复杂腹腔感染范畴。假如脓肿来源于具体脏器,比如阑尾,比如消化道穿孔,比如克罗恩病合并自发肠道穿孔,那就首先考虑手术治疗,手术治疗包块针对原发病灶,如切除阑尾,消化道穿孔修补等等,之后,很重要的一点是大量的无菌生理盐水的腹腔冲洗,冲洗量可达60-100ml/kg,目的是减少术后腹腔的污染、感染,尤其是盆腔、膈下,肠间隙,结肠旁沟等处。若无法手术或无手术指证,抗感染治疗就极其重要...查看详细>>http://dxy.me/Fz6vye
  10. 夏大先生
    夏大先生  :@樊跃平教授 提问:请教樊主任,患者93岁女性,因胆囊炎并胆囊结石行腹腔镜胆囊摘除术,术后留置胆囊窝引流管,并发胆瘘腹腔积液,盆腔双侧均有,予左下腹穿刺引流见深黄色脓性积液,行冲洗,生命体征明显好转,后查血象持续升高,白细胞12X109升至36X109,为何?是冲洗不充分?引流管位置不合适?
    樊跃平教授  : 夏大先生你好。根据你所描述患者目前情况,应该考虑引流不充分,即source control这个步骤还做得不充分。还应充分引流,控制、抑制胆汁产生量。同时积极营养支持。
  11. yjk0231
    yjk0231  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,我最近碰到一位车祸伤的患者,行胰尾切除+脾脏切除+肠粘连松解术,术后使用碳青霉烯及左氧氟沙星后体温、CRP逐渐正常,术口愈合可,但白细胞为3万以上,请问是感染控制不好还是因为脾切除原因?谢谢您。
    樊跃平教授  : yjk0231你好。个人建议,G+菌尚未覆盖,可加上覆盖G+的抗感染药物,另,虽然碳青霉烯类已覆盖了厌氧菌,个人认为,既然白细胞计数仍很高,可加用甲硝唑或奥硝唑覆盖厌氧菌。化验项目中可检测降钙素原指标,协同白细胞计数及CRP指标。高热时行血培养检查,尽量抓住细菌证据。
  12. zhurenfei4545
    zhurenfei4545  :@樊跃平教授 提问:樊教授好,床位上有个病人,既往有妇科手术病史,粘连性肠梗阻入院,行粘连松解术,术中应用几丁糖润滑,术后CT提示盆腔大量肠管粘连,术后24天行二次手术,术中发现盆腔肠管粘连成团,小肠高度水肿,行两个手工吻合,隧道造瘘,双套管冲洗,现在出现肠瘘,谢谢指导下一步治疗!
    樊跃平教授  : zhurenfei4545你好。首先先说一下,术后24天再次手术,时机欠佳,因为术后2周至术后2-3个月时腹腔粘连最重,进去后几乎做不了什么。目前已出现肠瘘,还应积极保守,双套管引流,早期应TPN,奥曲肽,稳定后尽量恢复TEN。不知您在哪个医院,下面是我的微信号:ddhjx20000.可以加我的微信继续沟通。需要的话可以转至我处治疗。
  13. 解除病痛
    解除病痛  :@樊跃平教授 提问:病人今年86岁于2014年12月28日因便秘5天去医院.经ct检查提示:乙状结肠及相应系膜区旋转,部分肠管呈鸟嘴状狭窄.近段肠管扩张达83mm腔内见气液平面.当天行急诊手术"乙状结肠切除+降结肠造瘘术" 手术后到现在大便要靠缓泻药才会出来.而且是不成形的.请问这种情况下要怎么治疗才恰当.
    樊跃平教授  : 解除病痛你好。患者既往大便情况如何?目前饮食情况怎样。可能还需从饮食上调节。必要时行全消化道造影剂经造口处结肠造影,结肠镜检查,了解结肠及全消化道情况。
  14. axun_dxy
    axun_dxy  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,请问中低位直肠癌术后吻合口瘘是选择保守治疗还是手术治疗?其治疗时机如何把握?
    樊跃平教授  : axun-dxy你好。根据患者的症状及体征。若盆腔引流管尚未拔除,可尝试更换为双套管引流积极控制IAI。若积极保守治疗(双套管引流)仍效果不佳,则需考虑近端造口。
  15. namei314
    namei314  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,现有一男性患者,60岁,行腹膜透析6年,期间只发生过一次腹膜炎。9天前出现“腹痛、发热、腹透液浑浊”,给予头孢曲松、头孢他定、庆大霉素等治疗,腹痛好转,腹部压痛减轻,但腹透液仍浑浊。2天前腹透液培养报告为:大肠杆菌+++,ESBL(+),仅“泰能”敏感。
  16. babysandra
    babysandra  :@樊跃平教授 提问:请问樊教授,肠梗阻的患者易出现腹腔感染,但很难取到病原菌。例如刚出现的时候,或者2周以上肠梗阻,预防性用药用什么?出现明确腹膜炎表现时用什么药?
    樊跃平教授  : babysabdra你好。抗感染治疗是肠梗阻治疗的一个方面。一般上消化道的细菌以肠杆菌科为主,比如E Coli,克雷伯菌等,下消化道的细菌中厌氧菌逐步占优势,如脆弱拟杆菌。所以在取不到细菌的情况下需要经验性常见菌的覆盖。又由于肠梗阻合并感染多为社区获得性感染,故可以考虑3代头孢,喹诺酮类覆盖G-菌,同时给予甲硝唑或奥硝唑覆盖厌氧菌。同时积极寻找梗阻原因,解除肠梗阻,恢复肠道通畅行。若已有腹膜炎表现,不仅仅是用药的事情了,应考虑手术探查了。
  17. 杨洁amanda
    杨洁amanda  :@樊跃平教授 提问:樊教授,一例胃穿孔病人,女性 77岁,心衰二度,现腹腔感染,切口裂开,切口组织呈黑色,肠管外露,臭味明显,白细胞17.8X109、低蛋白、细菌培养药敏示:只对菌必治中介度。现用自制黎氏管自切口置入,一天两次500ml生理盐水冲洗,吸引器吸引,请问有更好的处理手段吗?多谢
    樊跃平教授  : 杨杰amanda你好。双套管的应用值得肯定,但是冲洗不够,需要24h持续冲洗负压引流,大约7000-8000ml/日的冲洗液冲洗,500ml杯水车薪。病人是否在北京,需要的话可转我处进一步治疗。
  18. 青柳91
    青柳御前  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,请问腹腔间室综合征其感染引流不畅如何处理?何时可再次手术引流?
    樊跃平教授  : 青柳91你好。腹腔间室综合征可至腹腔压力增高,影响肾灌注,影响心血管及呼吸功能,需积极处理。假如已放置了腹腔引流管,就要利用好引流管,保证引流通畅,最好是能更换成黎氏双套管持续冲洗负压引流。另,还需注意一点,这样的患者往往存在全身水过多的情况,要补充白蛋白,往外拉水(即利尿处理)。我们曾经管理过的水过多病人,一天拉出水约7000ml。假如上述方法还不行,还有一招杀手锏,行腹腔开放处理,开放后行TAC(腹腔临时性关腹技术)。腹腔开放技术是腹腔感染的克星,同时腹腔压力也得到了缓解,但是这种方法处理较麻烦,需一定的专科培训。
  19. 仙人掌先生
    仙人掌先生  :@樊跃平教授 提问:樊教授,您好,我管理一位空肠上段多发瘘的年轻患者,该患者为外伤急诊手术后于我院行二次手术导致多发瘘(消化道造影证实)近一月,目前腹腔引流液大约300ml,胃肠减压大约300ml,尝试行营养管置入未能送入瘘口远端,只能肠外营养,请您对于下一步治疗给予适当指导,谢谢您!
    樊跃平教授  : 仙人掌先生,你好。原定的访谈时间是今日(7-17)15:00-17:00,但是我看到此页面访谈时间已改为7-31。看到你的提问,就先回复一下。这种情况我也碰到过。肠瘘位置位于空肠上段,营养管的位置很尴尬,要么鼻肠营养管末端就是瘘的部位,要么就是营养管放不过肠瘘远端,导致无法给予肠内营养。所以,只能是TPN支持。对于这样的患者,我认为,积极TPN支持,积极腹腔引流控制IAI,若肠液丢失多,可予生长抑素或奥曲肽,维持水、电解质、酸碱平衡。最终考虑肠瘘确定性手术治疗。当然,也有一种情况,要是引流、营养等各方面处理的好,也许肠瘘会逐渐闭合的,所谓的肠瘘快速自愈疗法。

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