陈钟教授谈腹腔镜下肝癌切除术的相关问题

访谈简介

本次微访谈,丁香园有幸邀请到南通大学附属医院普外科及肝胆外科主任陈钟教授,与大家一起探讨「腹腔镜下肝癌切除术的有关问题」。

陈钟教授将悉心为你解答、与你一同探讨。欢迎站友们踊跃提问。

专家简介

陈钟,南通大学附属医院普外科主任,肝胆外科主任,南通大学肝胆外科研究所所长。教授、主任医师、博士生导师,留美高级访问学者,南京大学医学博士、博士后。

从事普外科临床、教学和科研工作 30 多年,擅长肝胆胰脾、胃肠、乳腺甲状腺等疾病的外科治疗和微创手术,精通肝胆胰肿瘤、胆石症、门脉高压症手术,尤其擅长高难度手术和新技术应用,具有丰富的临床经验。

任中国研究型医院学会微创外科学专业委员会委员,江苏省医学会肝脏外科学组副组长、胆道外科学组副组长,江苏省抗癌协会肝癌专业委员会常委、胆道肿瘤专业委员会副主任委员,南通市医学会外科学分会副主任委员。《World J Gastroenterol》,《Gastroenterol Res Prac》,《Arch Med Res》,《Scandinavian J Gastroenterol》,《Tumor Biology》审稿人、《中华实验外科杂志》、《世界华人消化杂志》、《中国组织工程研究与临床康复》、《腹腔镜外科杂志》、《中国现代手术学杂志》、《南通大学学报(医学版)》等杂志编委。国家科技进步奖、国家自然科学基金项目评审专家。

先后主持了多项国家自然科学基金、中国博士后基金、江苏省自然科学基金、江苏省卫生厅重大项目等课题,获省部级科技进步奖 5 项、省卫生厅新技术引进奖 5 项、市级科技进步奖多项、发明专利 5 项,在国内外杂志上发表学术论文 150 余篇,其中 SCI 收录 20 多篇,参编专著 1 本。

江苏省医学领军人才和创新团队带头人,江苏省高校「青蓝工程」创新团队带头人培养对象,江苏省「333 工程」中青年科技带头人,江苏省「六大人才高峰」培养对象,南通市「226 高层次人才培养工程」中青年创新创业领军人才,南通市专业技术拔尖人才。

微访谈时间

2016 年 3 月 9 日下午 3~5 点, 届时陈钟教授将通过网页予您答复。

腹腔镜手术操作技巧有哪些? 手术中有何需要注意的事项?腹腔镜下肝癌切除术指征是什么?手术中的禁忌证有哪些?在下方消息框内留下你的问题吧。

访谈时间: 03月09日 15:00 - 17:00

   嘉宾回答(共17个问题,18个回复)
  1. qqmarry
    qqmarry  :@chenz9806 提问:陈教授您好,3D打印为现今较热门的技术,请问此技术是否有助于腹腔镜肝切除的开展?
    chenz9806  : 3D打印可将患者的影像资料转化为三维的实体模型,对术者来说,可以更直观地了解肿瘤的定位,脉管分布术前可以进行模拟切除,术中可以实时对照,为手术方案的选择提供参考。目前已有少数医院进行开展,取得了一定效果。
  2. answerzwd
    answerzwd  :@chenz9806 提问:尊敬的陈教授,您好。腹腔镜肝切除在哪些情况下需中转开腹。
    chenz9806  : 出现以下情况宜及时中转开腹,其中术中出血难以控制是中转开腹的主要原因,其次术中肿瘤难以准确定位,导致术者难以确定切除范围;此外,患者不能耐受气腹也是中转开腹的一个原因。
  3. xy爱上流浪
    xy爱上流浪  :@chenz9806 提问:请问陈教授,如何在平时学习锻炼腹腔镜操作技术?有可靠的练习软件或经验技巧吗?毕竟动手机会太少。
    chenz9806  : 丁香园网站上有很多相关资料可以进行参考学习,初学者可先在腔镜模拟器上进行操作锻炼,在日常工作中应多参加手术积累经验,先从扶镜手开始熟悉腔镜操作,而后逐渐成长为助手和主刀医生。
  4. yueyue_yueyue
    yueyue_yueyue  :@chenz9806 提问:陈教授,我们在您的文章中看到三维影像系统辅助术前评估,请问应用价值如何?
    chenz9806  : 通过CT三维重建可以进行术前影像学评估,导入肝切除规划系统, 精确评估肝脏体积、肿瘤体积、拟切除区域体积,还可精确显示肝脏的血管、胆管结构,同时可以对肿瘤进行精确定位,为肝切除手术方案的制定,提供参考。通过模拟肝切除, 了解腹腔镜肝切除的可行性和根治性,为腹腔镜精准肝切除创造条件。
  5. 浩宇奇星
    肝胆杰尔玛66  :@chenz9806 提问:陈教授你好,请问手术过程中断肝器械如何选择?关于超声刀的使用有何经验与建议?
    chenz9806  : 对于断肝器械的选择,每位医生有不同的喜好。对于不同深度的肝实质建议采用不同的断肝器械。对于据肝表面2cm内的肝脏实质,可以采用单极电凝,超声刀等。对于深度超过2cm的肝实质可以采用超声刀,Enseal,Ligsure,主要管道可采用直线切缝合器。我们的体会超声刀是最常使用的断肝器械。超声刀可模仿开腹手术中使用血管钳,采用压榨法压榨肝组织,管道近端用钛夹、hem-o-lock或可吸收夹夹闭,远端超声刀离断。若肝组织质地较软,应用超声刀逐步深入;若肝组织质地较硬,合并肝硬化,超声刀宜小口慢凝进行断肝操作。
  6. axun_dxy
    axun_dxy  :@chenz9806 提问:陈教授您好,在腹腔镜下行肝癌切除时若出现难以控制的出血该如何处理?您有没有遇到过或见别人经历过,希望您介绍下手术台上应急处理经验。另外,还想请您讲一下腹腔镜操作下止血的手术技巧。
    chenz9806  : 首先以预防为主,术中一旦遇到出血,应首先明确出血来源(肝静脉,门静脉,肝动脉)。术中出血的及时处理很重要,以免积少成多,难以收拾。可用小纱布压迫吸引后寻找出血点。若为断面渗血,可用电凝止血。小的脉管出血可以用钛夹或hem-o-lock夹闭。较粗的脉管出血时,可以用prolene缝合破口。若为肝静脉撕裂,首先应降低CO2气腹压力,冲吸管适当放水封住血管漏口,以减少气体栓塞风险。必要时输注血浆及红细胞。如果出血量较大,不能控制出血应及时中转开腹,不能为了“腔镜手术而腔镜”。
  7. 浩宇奇星
    肝胆杰尔玛66  :@chenz9806 提问:请问陈主任,相对于开放性肝切除,腹腔镜肝切除在降低术后并发症发生率方面的优势大吗?
    chenz9806  : 根据本团队资料,腹腔镜肝切除与开放手术相比在术后出血,胆瘘,胸腔积液,腹腔积液,急性肝功能衰竭等术后并发症无明显差异。
  8. zhoubin2015
    zhoubin2015  :@chenz9806 提问:尊敬的陈教授您好,请问在腹腔镜肝癌手术中如何准确把握手术切缘?
    chenz9806  : 有研究报告无肉眼癌栓或子灶、无肝外转移的肝癌切除99%和100%的微转移灶所需最小切缘分别为5.5mm和6mm,有肉眼癌栓或子灶的肝癌切除99%的微转移灶所需最小切缘应>18.5mm。我们的体会是:首先,充分游离肝脏;其次,采用无创器械点式探压或术中腹腔镜超声探查肿瘤部位及边界,结合术前影像、三维规划系统和3D打印技术判断手术切缘。
  9. dfx2014
    dfx2014  :向@chenz9806 提问:尊敬的陈钟教授,请问3D腹腔镜手术在腹腔镜肝切除手术中的运用效果如何?
    chenz9806  : 3D腹腔镜手术可恢复术者的自然视觉,有助术中脉管的解剖及处理,可减少术中出血、减少术后并发症,提高了手术安全性,达到快速康复的效果,实现精准肝切除。
  10. CHANGRENAN
    CHANGRENAN  :@chenz9806 提问:陈教授您好!第七,八段肝切除腹腔镜下操作比较困难,您是如何做到的?机器人在这方面有优势吗?谢谢!
    chenz9806  : 术中充分游离肝周韧带对暴露肝脏肿瘤周边至关重要,本团队的经验是通常采取“由近及远”、“由前向后”、“先上后下”的策略进行肝周围组织游离操作,在游离肝膈面韧带时可手术床头抬高,助手利用无创器械向下充分压低肝脏,帮助术者解剖第二肝门处以充分显露第二肝门,从而避免进行断肝操作时误伤下腔静脉或肝静脉; 在游离肝脏后方韧带时助手的配合暴露非常重要,助手可以通过两辅助操作孔应用无创器械来充分抬高肝脏,主刀用无创钳向下牵拉肝后方组织,这样才能充分暴露术创。机器人手术已在部分医院开展,其术中的微创性得到一定的认可,但在肝VII VII段等困难部位的报道仍较少。
  11. 上尉1973
    上尉1973  :@chenz9806 提问:陈教授,麻烦您解答哪些位置的肝癌能通过腹腔镜切除?谢谢!
    chenz9806  : 根据2008年在美国Louisville举行的首届国际腹腔镜肝切除大会上达成的共识,认为位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段肿瘤是腹腔性肝切除的最佳适应证, 而后上肝段(Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ)肿瘤并不适合用腹腔镜肝切除。主要因为这些部位的病灶在腹腔镜下很难显露和切除,此外靠近主要脉管的肿瘤也因为出血较难控制以及切缘阳性问题而致术者较少采取腹腔镜手术。结合本团队经验,早期开展腹腔镜肝切除宜选择左外叶或右叶边缘病灶。腹腔镜肝左外叶切除已成为目前腹腔镜肝切除的金标准。但随着腹腔镜器械的发展和术者经验的积累,越来越多困难部位的肝肿瘤可通过腹腔镜技术完成切除。
  12. luoyan88228
    luoyan88228  :@chenz9806 提问:请问陈教授,合并肝硬化的患者腹腔镜手术渗血怎么处理?
    chenz9806  : 我国原发性肝癌患者常伴严重的肝硬化,术前需纠正异常凝血功能。血小板较低的病人,应予以术前补充血小板。术前通过CT、MR及三维重建等技术明确肿瘤周边脉管情况,术中有目的的进行预处理,减少术中出血。术中创面少量渗血可采用电钩喷凝、双极电凝止血或缝线缝合。此外还涉肝门阻断的方法、断肝的器械选择及技巧等,总而言之尽量减少术中出血。
  13. abcdtom84
    abcdtom84  :@chenz9806 提问:陈主任,您好。腹腔镜肝癌切除手术需要常规进行肝门阻断吗?有哪些肝门阻断的方法?贵单位有什么经验?
    chenz9806  : 我们团队对腹腔镜下肝切除肝门阻断的认识从早期多数病例不进行肝门阻断,到目前根据患者的具体情况决定是否需行肝门阻断及阻断方法。本团队体会如下1. 位于II、III段、肝脏边缘(IVb、V、VI段),肝脏表浅(VII段表浅)的病灶可不进行肝门阻断。2. 对于特殊部位(如VII段深部,VIII段),肝硬化严重的患者 可行肝门阻断(Pringle法)。3. 行半肝手术可选择性肝门阻断 。
  14. chenz9806  : 我们团队在中华腔镜外科杂志(电子版)发表了系列论文都配发了手术视频,有兴趣可以浏览。
    丁香园普外频道  : 我们会整理并发布在丁香园普外频道、普外时间微信公众号等平台的,敬请关注。
  15. chenz9806
    chenz9806  :@chenz9806 提问:大家好,非常荣幸能来到丁香园微访谈,与各位同仁一起学习交流腹腔镜肝癌手术的相关问题。
    丁香园普外频道  : 感谢陈教授参加丁香园普外频道微访谈,为大家解疑答惑、讨论交流!感谢大家的踊跃提问。
  16. chenz9806  : 我们十分欢迎兄弟医院单位来我院进行交流学习,如果有兴趣可以登录我院官网(www.ahnmc.com)进入公告栏进修招生简章里内查询申请。
  17. lj0806
    lj0806  :@chenz9806 提问:腹腔镜下胆道整形有何优势?腹腔镜下胆肠吻合注意事项有哪些?
    chenz9806  : 腹腔镜胆肠吻合有一定的难度。术中将空肠袢上提至第一肝门后,由助手分别用无损伤钳抓住空肠吻合口的两端,术者先于3点、9点方向将胆管空肠缝合2针,后壁行连续缝合,边缝合边收紧缝线。前壁缝合可采用连续缝合或间断缝合。

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