苗毅教授谈胰肠吻合新思路:从机械连接到生物愈合

访谈简介

胰肠(胃)吻合是具有挑战性的消化道重建方式,技术难度大,并发症发生率高,堪称腹部外科领域的「天下第一吻」。常见的并发症为吻合口瘘,发生率约 20%,并可导致继发性出血,腹腔感染。理想的胰肠吻合应简便易行,安全可靠。胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法,胰胃吻合可作为备选方案。

临床常用的吻合方式包括:胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。传统的对于胰肠吻合的理解仍为机械连接,强调紧密结扎,滴水不漏;而最新的观点则更多地关注生物愈合的过程,即如何才能更好的提供生物愈合的条件。

本次微访谈,邀请到国内胰腺切除术后消化道重建技术的权威专家——南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任苗毅教授,与大家一起探讨胰肠吻合的新理念。

专家简介:

苗毅,主任医师、教授,南京医科大学特聘教授、博士生导师。南京医科大学第一附属医院胰腺中心主任、南京医科大学胰腺研究所所长、第一临床医学院外科学系主任,海德堡大学、慕尼黑大学客座教授。致力于普外科临床、教学和科研工作 30 余年。

担任中华医学会外科学分会委员 、中华医学会胰腺外科学组副组长、中国医师协会外科学分会 常务委员 、江苏省医学会胰腺病学会主任委员、美国外科学院 Fellow(FACS)、国际外科学会(ICS)执委会委员、荣誉 Fellow。担任《Langenbeck’s  ARCHIVES OF SURGERY》编委、《中华医学杂志》英文版外审专家、《中华肝胆外科杂志》副主编、《中华消化外科杂志》副主编、《中华外科杂志》编委、《实用外科杂志》常委等职务。

曾获 2000 年度比利时皇家放射学会「杰出科学研究奖」,美国发明专利 1 项及中国发明专利 2 项、实用新型专利 6 项,2006 年度获江苏省政府科技进步一等奖,2009 年获中华医学科技奖三等奖。2011 年「胰腺癌基础与临床研究」获得教育部科技进步二等奖,作为现任江苏省政府重点学科外科学的首席学科带头人,先后发表 SCI 收录文章 57 篇;SCI 总引证指数>1000 次。主编英文专著 1 部,中文专著 2 部,参编多部。承担 10 多项科研项目,其中「十一五」国家科技支撑计划课题 1 项、国家自然科学基金项目 3 项。

2005 年获卫生部「中国医师奖」,2007 年获人事部「全国卫生系统先进工作者」,2008 年获得卫生部有突出贡献的中青年专家及国务院政府特殊津贴, 2009 年获得江苏省「十佳医德医风楷模」,2011 年获得全国「为全面建设小康社会做贡献先进个人」称号。

微访谈时间:

12 月 18 日 20:00 至 21:00,届时苗毅教授将通过网页为您答复。

在临床进行胰肠吻合手术中,您遇到了哪些问题和瓶颈?在下面文字框内留下您的问题,静待苗毅教授为您解答。

访谈时间: 12月18日 21:00 - 22:00

   嘉宾回答(共16个问题,16个回复)
  1. 徐世明
    徐世明  :向@M1_KULeuven 提问:尊敞苗毅主任好,肠胰吻合是用医用生物胶粘堵主胰管吗
    M1_KULeuven  : 你好,我们这里讨论的生物愈合是指通过手术操作促进吻合口愈合,并非使用生物胶,详细内容可参见我给站友@hahawp的回复。
  2. axun_dxy
    axun_dxy  :@M1_KULeuven 提问:请问苗教授,与传统机械吻合相比,生物愈合在临床手术操作中,最主要的技巧、要点有哪些?谢谢。
    M1_KULeuven  : 你好!你的问题我已经在给站友@hahawp的回复中详细回答了,可参见相关内容~
  3. 安医潘树波
    安医潘树波  :@M1_KULeuven 提问:请问苗教授,目前胰肠吻合方式多种多样,不完全统计约80种。临床中应用较多的有导管粘膜吻合、套入式等,其中导管对粘膜吻合又根据吻合的层数分为单层吻合和双层吻合,请问这两种吻合方式的优缺点?贵中心在这两种吻合方式的选择方面的经验是什么?
    M1_KULeuven  : 你好,你提的问题很好,.我中心于2015年发表了关于单双层吻合比较的论文,文中对生物愈合理念进行了讨论,也介绍了我们中心的吻合经验,建议参考:Wei J, Liu X, Wu J, et al. Modified One-layer Duct-to-mucosa Pancreaticojejunostomy Reduces Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy.[J]. International Surgery, 2015. 另外,也非常欢迎你到我们中心的手术室现场交流!
  4. 2005hzl
    2005hzl  :@M1_KULeuven 提问:苗教授,我是湖南一外科医生,我们有两位胰十二指肠术后,胰管结石的患者。处理上各位同行,很多争议,请问您怎么看待这个问题。谢谢。
    M1_KULeuven  : 临床上有很多良性疾病的患者接受了胰十二指肠切除术,而且随着胰腺癌外科治疗的发展,有部分手术患者可达到远期存活,因此胰十二指肠术后远期并发症也开始引起了人们的注意。如胰肠吻合口狭窄、胰管结石等,不过国际上的相关报道并不多。
    M1_KULeuven  : PD术后胰管结石可能与原先患者的慢性胰腺炎相关,也可能与PD术后胰肠吻合口狭窄有关。对于PD术后胰肠吻合口狭窄引起胰管结石以及频繁发作胰腺炎的患者可行胰肠吻合口成形术,我中心已成功实施了十余例该手术,手术操作要点如下:一、拆除原胰肠吻合的前壁;二、找到狭窄的胰管开口;三、纵行切开胰管,扩大胰管口径;四、将切开的空肠前壁与扩大的胰管再做吻合。
  5. tianleirock1971
    tianleirock1971  :@M1_KULeuven 提问:尊敬的苗教授,请问胰肠吻合术后胰管内需要放置硅胶管作支架吗?谢谢
    M1_KULeuven  : 谢谢提问!你的问题我已经在给站友@踏歌独行的回复中详细回答了,可参见相关内容~
  6. 丁香园通讯员
    丁香园通讯员  :@M1_KULeuven 提问:感谢苗教授耐心、细致的回答。请站友们注意先浏览目前的问题及苗教授的解答,不要重复提问,谢谢合作。
  7. wangwen1
    wangwen1  :@M1_KULeuven 提问:前文中谈到,胰肠吻合常见的并发症为吻合口瘘,发生率约 20%,有这么高吗?
    M1_KULeuven  : 20%的胰瘘发生率是客观、准确的,不过这是平均数值,有的中心可能会低一些,有的会高于此数值,近几年的文献报道,胰瘘发生率在11%~53%。当然,各中心对胰瘘的理解是不同的。也有诊断标准不统一和“选择性忽略“,即病人存在A级胰瘘,但是医生出于其他原因而不予记载或视而不见。
  8. 19750807
    19750807  :@M1_KULeuven 提问:尊敬的苗教授,请问Whipple术后17天,腹腔引流每天150ml,引流液淀粉酶25.能拔除皮管吗?谢谢
    M1_KULeuven  : 该患者腹腔引流液的性状如何呢?此时腹腔引流液的性状对判断是否可以拔除十分重要,引流液150ml,淀粉酶正常,如果引流液清亮,此时可以拔除引流管,因为正常人的腹腔也会有70~100ml左右的腹水;若引流液呈脓性、乳糜状或鲜红色,则可能有腹腔感染或出血,此时不应拔除。
  9. luoyan88228
    luoyan88228  :@M1_KULeuven 提问:苗教授您好,影响胰肠吻合术后吻合口瘘的因素,除了手术技巧、吻合方式方面的,还有哪些呢?比如吸烟、糖尿病、老年等因素,这些影响因素有没有相关循证医学证据证实?请指导,谢谢。
    M1_KULeuven  : 有一点需要指出,胰瘘的发生与吻合方式无关,而与吻合的质量、中心以及医生个人的手术数量(volume)有关。 既往研究表明胰瘘发生主要与以下四方面因素有关:患者自身状态、疾病特性、手术操作及外科医师经验。你所说的主要是前两个方面的危险因素,目前有循证医学证据证实的危险因素有:性别、BMI、胰腺质地、主胰管直径、原发病的类型以及是否有胆道感染等,你所说的吸烟、糖尿病、老年等因素也有研究涉及,但是证据并不充分,证据等级不高。
  10. hahawp
    hahawp  :@M1_KULeuven 提问:苗教授您好,今年中华肝胆医学会在长沙举办的一次会议中听到过关于生物愈合的概念,对于此概念还是有些模糊,这种概念是不是对吻合方式并不做要求,而仅仅是强调吻合过程中如何创造让其更好愈合的条件?您是怎样来提供胰肠吻合生物愈合条件的呢?谢谢!
    M1_KULeuven  : 生物愈合理念体现在胰肠吻合操作的各个环节,重点是保证吻合口血运。胰腺残端游离过长、缝合过密会导致胰腺组织缺血。肠管套入时张力过高,捆绑套入吻合时,捆扎远端空肠未保留系膜血管,也可导致血运不良。因此,分离、切断胰腺和空肠时尽可能避免游离过长、缝合过密、结扎过紧,避免使用补片、生物胶等不必要的耗材,当胰肠口径不匹配时改用端侧吻合。 以上只是生物愈合理念的一方面,生物愈合理念还体现在各种操作细节,如缝针的粗细、缝合材料、针距、单双层以及结扎的松紧等等。我中心与2015年发表了关于单双层吻合比较的论文,文中对生物愈合理念进行了讨论,建议参考:...查看详细>>http://dxy.me/IfeAve
  11. minzhenyu
    minzhenyu  :@M1_KULeuven 提问:你好,苗教授,胰漏以后二次手术中胰肠吻合口可以修补吗?
    M1_KULeuven  : 一般不建议修补,因为胰瘘发生后胰肠吻合口周围常有坏死或组织水肿,一般无法行修补或修补效果不佳,建议在胰管置入引流管,将消化液引出体外。 对于合并出血的患者,GDA残端假性动脉瘤出血的病例约占PD术后出血的近二分之一,对于这种情况处理方法如下:一、可以先行介入栓塞或术中结扎肝总动脉;二、拆除原吻合口,于胆肠吻合口近端关闭肠袢残端;三、于胃肠(肠肠)吻合远端截断空肠,与胰腺残端再行胰肠吻合;四、充分引流。
  12. zty13904721772
    zty13904721772  :@M1_KULeuven 提问:苗教授您好,胰肠吻合术后患者应用生长抑素是否会降低吻合口瘘的几率?
    M1_KULeuven  : 目前的循证医学证据表明生长抑素的使用与胰瘘发生率无明显相关性,不建议术后常规使用生长抑素。
  13. lightningwing
    lightningwing  :@M1_KULeuven 提问:苗老师请问有关生物愈合 有没有您发布的相关论文著作。请发一下供广大医生医学生学习下
    M1_KULeuven  : 建议你可以参考我在2014年参与编写的发表在中国实用外科杂志上的《胰腺切除术后消化道重建技术专家共识》,相关理念在其中已有很好的体现。另外我中心于2015年发表了关于单双层吻合比较的论文,生物愈合理念在讨论中也有涉及,文献如下: Wei J, Liu X, Wu J, et al. Modified One-layer Duct-to-mucosa Pancreaticojejunostomy Reduces Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy.[J]. International Surgery, 2015.
  14. 雪人的心
    雪人的心  :@M1_KULeuven 提问:尊敬的苗教授:您好,请问Whipple术后胰漏什么时候需要二次手术干预?什么时候可以置管或调整引流管引流观察?我们曾经遇到一例胰漏患者术后25天突发大出血的情况,所以对胰漏处理还是有顾虑。谢谢!
    M1_KULeuven  : 大多数的胰瘘为A、B级,只要引流通畅,可以自愈而不需要再次手术干预。胰瘘是PD术后并发症的“万恶之源”,是否需要二次手术的主要依据为是否引流不畅或伴有严重腹腔内感染以及有大出血的胰瘘患者。 手术治疗的主要目的是重新放置引流管,引流感染性积液,为胰瘘闭合提供必要的条件;同时需要探查胰肠吻合口的情况,如发现胰肠吻合口的肠壁坏死,则应在胰管置入引流管,将胰液引出体外,同时在胰周放置多根引流管,并将空肠闭合或断端造瘘。 对于合并出血的患者,GDA残端假性动脉瘤出血的病例约占PD术后出血的近二分之一,对于这种情况处理方法如下:一、可以先行介入栓...查看详细>>http://dxy.me/emAfii
  15. 踏歌独行
    踏歌独行  :@M1_KULeuven 提问:苗教授您好,胰肠吻合各家都有方法自觉合理,曾尝试将胰端整形成鱼口套入式吻合也试过端侧吻合,胰管放支架管外引流或是支架内置也试过不放胰管支架,体会少没觉得哪个更好,请教您胰肠吻更稳妥?胰头残端塑形成鱼口是否多余和胰管支架管的安放问题,谢谢!
    M1_KULeuven  : 关于胰肠吻合方式的选择:胰肠吻合方式有数十种之多,你所说的方法应该是胰腺空肠端端套入式吻合,它的优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠,操作相对简单;但是缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合会比较困难。目前文献报道提示各种吻合方法并发症发生率差异不明显。胰肠吻合的关键在于要理解各种术式的特点和适应证,掌握技术要点,更重要的是根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度,选择合适的吻合方式,从而提高吻合质量。 另外,胰头残端塑形成鱼口状目前并不推荐常规开展,原因如下:一、使手术操作复杂化;二、过度缝合影响胰腺残端血运;三、目前胰肠吻合主...查看详细>>http://dxy.me/z6FR3y

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