肾结石的纤维输尿管镜碎石手术和儿童肾结石的微创手术

访谈简介

目前纤维输尿管镜碎石手术在国内已经广泛应用于成人上尿路结石的治疗,其适应症是肾内2cm以下的结石,但已有一些专家将纤维输尿管镜碎石手术应用于超过2cm的结石治疗。

 

软镜手术已在一定程度上取代了以往的经皮肾镜手术,作为创伤更小的肾结石治疗方法。但在绝大多数基层医院仍未开展。纤维输尿管镜碎石手术应用于儿童上尿路结石,尤其是婴幼儿上尿路结石的治疗是在这1-2年才开展起来的,目前国内仅有不到5家医院、几位泌尿外科医生能够独立开展此类手术。

 

体外震波碎石无法治疗的儿童肾结石对于大多数泌尿外科医生来说仍是无法处理的疾病,部分依然在采用经皮肾镜甚至开放手术进行治疗。由于儿童上尿路结石大多是由于遗传性代谢疾病导致的,因此其复发率极高,经皮肾镜手术无法反复实施,并且经皮肾镜这种有创手术会严重损伤儿童发育不健全的肾脏,因此经皮肾镜并不适合治疗儿童肾结石。而纤维输尿管镜碎石手术由于完全经过自然腔道,其安全性、有效性和可重复性经过我们近百例手术已得到证实。

 

本期微访谈,丁香园泌尿外科频道特邀首都医科大学附属北京友谊医院副主任医师,@李钧 与大家一起探讨“肾结石的纤维输尿管镜碎石手术和儿童肾结石的微创手术”。

 

@李钧,副主任医师,外科学博士。北京市泌尿外科分会青年委员,北京泌尿外科分会结石与感染学组委员。1997年毕业于北京医科大学临床医学专业,留北京大学人民医院外科;2003年获北京大学外科学博士学位,就职北京大学人民医院泌尿外科。从事泌尿外科工作十余年。现就职于北京友谊医院泌尿外科。

 

擅长处理各类输尿管梗阻。尤其在复杂输尿管狭窄、晚期肿瘤或放疗导致的输尿管梗阻继发肾积水、医源性输尿管损伤导致的尿瘘合并肾积水等疾病处理水平居国内领先地位。 

 

擅长泌尿系结石的微创治疗,尤其纤维输尿管镜手术以及复杂肾结石的多腔镜联合手术领域在国内具有一定影响力,施行纤维输尿管镜碎石手术例数居国内前列。

 

在国内率先开展纤维输尿管镜治疗小儿上尿路结石的工作,已成功完成近百例小儿肾结石的软镜碎石手术,无一例严重并发症发生,年龄最小患者仅3个月。改变了小儿上尿路结石治疗沿用成人手术方式的现状。

访谈时间: 11月02日 - 11月04日

   嘉宾回答(共22个问题,22个回复)
  1. wcwqxj
    wcwqxj  :@lljun 提问:李老师您好,请问之前用膀胱镜留置双J管(盲视下留置),结果穿出输尿管进入腹膜后间隙,感觉膀胱镜盲视下留置双J管风险很大,不知道盲视下(膀胱镜)留置双J管有什么方法与技巧吗?就是实操性比较强那种
    lljun  : 你当时是否用的普通导丝(即特氟龙导丝)的硬头顶着管子直接留置的。支架穿透输尿管一般发生在这种留置方法中。我留置双猪尾只有一种方法,先逆行插入0.035inch的泥鳅导丝,然后沿导丝推送双猪尾管。只有泥鳅导丝是最安全的导引工具。在我们医院一年超过500例留置双猪尾病人中从没有发生过双猪尾置入输尿管外的情况。
  2. xiaopingtongzi
    xiaopingtongzi  :@lljun 提问:李老师您好,我们小儿见得不多,但是老年的患者比较多,不知道能不能跟您取取经?老年患者入镜的时候前列腺增生突向膀胱明显,膀胱小梁增生,输尿管开口位置变形,进镜时非常别扭,尤其是3号输尿管导管的指引下都很难入镜,这种情况下有什么技巧吗?
    lljun  : 你说的是否是硬镜检查,假如前列腺中叶突入膀胱阻挡输尿管开口,可以适当充盈膀胱以利于寻找输尿管开口。我一般不采用输尿管导管导引,输尿管导管支撑力不够,并且不够光滑。可以采用0.035inch加硬杆泌尿泥鳅导丝,将导丝完全置入输尿管,使尿道内口、输尿管开口、输尿管成一线,此时容易进镜。实在进镜困难,先留置双猪尾管,待扩张2周后再置镜一般不会有任何困难。
  3. kobe24520
    kobe24520  :@lljun 提问:我最近看了一例足月胎儿右肾积水,然后沿着输尿管寻找到中下段时,发现一强回声光团后伴声影,B超诊断右侧输尿管中下段结石梗阻,并右肾轻度积水。出生后一天,复查B超肾脏积水未消失输尿管中下段结石更明显,但CT仅报告右肾轻度积水未发现输尿管结石,请指教下一步该怎么办?
    lljun  : 以CT图像结果为准,假如CT未见结石,并且积水不重,可以过1-2个月再随访复查一下。
  4. 夏大先生
    夏大先生  :@lljun 提问:输尿管软镜下如果遇到出血,感觉很头疼,能不能在冲洗液里加一点去甲肾上腺素止血?
    lljun  : 我们没有做过类似尝试,软镜下出血一般程度不重,耐心冲洗几分钟都会好转。软镜前硬镜检查一定避免损伤输尿管和肾盂、硬镜灌注压避免过高导致压力骤变引发肾盂出血、FUS鞘置入长度一定要预判准确避免FUS鞘刺伤上盏导致出血、硬镜更换软镜过程一定要快以避免形成血块。以上是我个人的经验。
  5. 不要逼我丁睿
    lljun  : 我们现在仅有近100例患儿,此项手术在我院开展了17个月。尚无长期随访结果。但文献统计儿童结石手术后复发率大于60%。某些类型如胱氨酸结石复发率100%。
  6. hotstone
    hotstone  :@lljun 提问:请问患有肾结石的儿童术后在生活方式上应当交待他注意些什么?
    lljun  : 多饮水是最重要的生活习惯改变,对于低龄患儿可以按照每公斤体重100毫升饮水量计算,对于胱氨酸结石可以服用枸橼酸钾碱化尿液到PH7-7.5,儿童结石是否限制蛋白我持保留态度,假如限制蛋白应控制在每公斤体重1克蛋白摄入量每日。此外手术后应该定期复查B超,尿常规等。
  7. yoyo1011
    你猜我是谁是我  :@lljun 提问:请问儿童纤维输尿管镜碎石与成人相比有限制吗?比哪些特殊情况是儿童不能做的?谢谢
    lljun  : 在目前上尿路结石外科治疗方法中,最适合体外震波碎石无效的儿童上尿路结石的手术方法应该是纤维输尿管镜碎石手术。在严格准备的前提下,儿童软镜的禁忌症并不多。但一定要做好患儿的术前准备,包括预置双猪尾管、抗感染处理等。
  8. 才雪03120619
    才雪03120619  :@lljun 提问:李教授,您好!请问:患者右侧肾PCNL术后一月拔DJ管,但残留约1cm管子于肾盂,且复查发现同侧输尿管上段一约1.0x0.5cm结石。这样能采用输尿管软镜处理,还是经皮肾好呢?谢谢!
  9. chenjing_0901
    chenjing_0901  :@lljun 提问:软镜灌注时间长或压力高是否会容易引起逆行感染?
    lljun  : 这是一定的,所以我们现在要求成人软镜单台时间短于1小时,儿童软镜单台时间短于0.5小时。在引流通畅情况下,压力稍高对术后感染率增加影响不大。
  10. 青柳91
    青柳御前  :@lljun 提问:请问如对于比较大的结石,纤维输尿管镜是否会容易处理不净引起残留结石?
    lljun  : 结石越大、残石率越高,同样,结石CT密度越高残石率越高。我个人感觉CT密度对残石率影响大于结石体积对残石率影响。
  11. axun_dxy
    axun_dxy  :@lljun 提问:请教李老师,输尿管软镜时,软镜鞘一定要推进到肾盂吗?cook的鞘好像有点难。
    lljun  : 一定不能推进肾盂,应平肾下极水平比较合适。推进肾盂后软镜就无法弯曲了。
  12. tuziwangyan
    tuziwangyan  :@lljun 提问:李教授您好!前些天一个偶然的机会用输尿管镜来治疗了膀胱结石,感觉效果比较好哎,发现输尿管较细,患者不会有不适的感觉,而膀胱镜鞘一般粗不少,术后可能会有尿道的损伤。想问问李老师有没有相关的经验啊,还有这样做是不是可以?
    lljun  : 成人小膀胱结石可能是可以用输尿管镜治疗,但大结石不适合。我们常规用标准经皮肾镜进行膀胱结石碎石。
  13. luoyan88228
    luoyan88228  :@lljun 提问:请问是否要常规留置双J管。不留置与留置软镜置入肾盂的成功率(是否手术成功的关键)有多大区别?留置多长时间再行手术合适?
    lljun  : 我们所有拟作纤维输尿管镜碎石手术的患者均常规留置输尿管支架。不留置支架在大部分年轻男性患者均无法置入FUS鞘,导致手术失败。即便勉强置鞘,术中引流很差,术后感染率增加。一般留置10-14天。
  14. kangxiocean
    啊哈耶嘿  :@lljun 提问:李老师您好,最近看到一篇文献是对比冲击波碎石(SWL)治疗和输尿管镜治疗,认为后者的复发率较低,因为还没有临床经验,想问下您的看法?
    lljun  : 这个我没有研究过,我认为ESWL复发率高的原因可能是其清石率较输尿管镜碎石手术低,因此残留多,导致术后复发率高。
  15. kobe24520
    kobe24520  :@lljun 提问:李教授,儿童肾结石的微创手术的手术指证是什么?纤维输尿管镜治疗小儿上尿路结石的手术有无并发症?
    lljun  : 儿童肾结石首选自发排石治疗、溶石治疗,无效可以试行ESWL治疗,假如以上治疗均无效,可以选择纤维输尿管镜碎石手术。但经皮肾镜一定慎重考虑,因为70%以上儿童结石均有代谢性疾病伴随,所以他们的复发率极高,某些结石例如胱氨酸结石,复发率几乎100%。所以必须选择一种可以重复实施的微创手术方式。虽然软镜手术本身是创伤最小的结石治疗手段,但儿童纤维输尿管镜碎石手术假如围手术期管理和术中处理不当会出现很严重的并发症。如:术中低体温以及由低体温导致的心律失常、代谢紊乱;未加严格控制灌注液使用量和无通畅引流导致的水负荷过重、灌注液外渗、膀胱破裂;术...查看详细>>http://dxy.me/6rAZB3
  16. barbenyl
    barbenyl  :@lljun 提问:李老师您好,我们最近有位患者为右输尿管下段结石7mm左右,右肾下盏有1.2mm左右结石,肾中度积水,患者一般情况可,无手术禁忌症,手术是选择经尿道输尿管镜碎石,肾结石以后再说,还是同时联合经皮肾镜取石呢?
    lljun  : 可以考虑硬镜处理输尿管结石,软镜处理下盏结石,假如下盏盏颈和输尿管夹角大于30度。这种患者目前已无需考虑经皮肾镜治疗了。
  17. wzr1985824
    wzr1985824  :@lljun 提问:请问李教授,如果多软镜碎石,激光难免会碰到肾盂黏膜或肾乳头,术后会不会引黏膜及肾乳头纤维化而影响功能?
    lljun  : 术中钬激光难免损伤肾盂肾盏粘膜,一般不会出现影响肾功能的并发症。我们现在也使用钬激光+软镜治疗髓质海绵肾,手术时必须切开集合管,术后复查肾功能均无明显影响。

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