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    hxvictor  : brightsea007大夫好,总体而言,使用相同的滤器及使用相同治疗剂量下,对流的方式清除大分子的能力优于弥散。所以如果不是使用高截止的滤器,对于普通的滤器而言,以滤过为主的模式清除肌红蛋白更加。高通的透析器不如普通的滤器。
    • brightsea007  :@hxvictor 提问:刚才您提到高截留透析清除肌红蛋白,但有白蛋白丢失的顾虑。高截留透析器分子截留量的一般大于50K D。文献中还有middle cutoff的透析器,分子截留量大概是在30K D,而且可以以HD的模式进行治疗,这种类型的透析器可能成为横纹肌溶解导致的AKI的治疗选择吗?与HDF比较,哪个更好?
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    hxvictor  : aliu_haji大夫好!地震相关AKI,最主要的还是低容量性AKI,挤压综合征-AKI及septic-AKI几类,其CRRT停机的原则和一般的AKI类似,当患者的肾脏功能恢复到可以维持机体的容量平衡及溶质清除的需求时及可以停止CRRT治疗。临床上最常用的指标还是肌酐和尿量,而尿量则需要更加看重一些。用尿量判断容量平衡时,尽量排除CRRT超滤及利尿剂的干扰;用肌酐判断溶质平衡时,尽量排除CRRT对肌酐清除的干扰。当然,目前我们医院也在做一些相关的研究,可能AKI的生物标志物在停机方面的作用是有优势的,例如NGAL,Kim-1的分子量较大,不易被CRRT清除,但可以被肾脏清除。
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    hxvictor  : litaoditto战友好!肌红蛋白的分子量是17000-18000道尔顿,属于大分子。一般标准的滤器的截留分子量是30000-35000,所以还是可以有效的清除肌红蛋白的。但我们发现其筛选系数并不是特别高,一般在0.2-0.4之间。目前国际上已有报道采用高截止的滤器可以更有效率的清除肌红蛋白之类的大分子,所以值得期待。但需要注意的是,高截止到滤器在使用时不可避免的会造成白蛋白的丢失,需要进行及时的补充。
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    hxvictor  : sulleyhand战友好!这个问题我前面已经进行了回答:2012年KDIGO的AKI指南也没有对CRRT的停机时机给出明确的指征。CRRT的停机应该包括2部分含义,其一,何时转成IHD?其二,何时完全停止透析?我的理解是,1、当患者转成“单纯平稳的”AKI,应该及时改成IHD或SLED等;2、当患者的尿量和溶质的清除能满足机体需要时,可以完全停止CRRT。现阶段一般采用尿量的增多和肌酐的下降作为判断CRRT的停机时机。但应注意利尿剂对尿量的影响和CRRT本身对肌酐清除的影响。我们一般在判断患者是否可以停机时,采用零超滤判断患者的尿量是否满足需要;并改成日间CRRT,通过第二天的肌酐水平判断患者自身清除肌酐的能力。
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    hxvictor  : xuminjie大夫好!由于目前国内无法获得商品化的无钙置换液,因此我们医院”被迫“在2010年开始尝试采用含钙置换液的枸橼酸抗凝,目前已经治疗了3000以上的患者,也获得了满意的效果。总的来说,采用含钙置换液抗凝,肯定会进入一部分的游离钙,需要多余的枸橼酸进行络合。由于目前都推荐小剂量的置换液进行治疗,实际上进入体外循环的置换液中的游离钙是非常有限的,仅仅只有血液中游离钙水平的10-20%左右,因此我们可以通过增加少量的枸橼酸剂量或者减少血流量也可以很好的减低滤器后游离钙水平。
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    hxvictor  : simon8856大夫好!容量的评估对与灾区现场的患者,基本是通过无创的手段实施的,基本上所有的患者都有不同程度的脱水,我们需要判断的主要是脱水的程度。一般需要结合患者受压的时间、受压的部位(双下肢受压的话脱水会更加明显)、口唇及皮肤黏膜的干燥程度、血压、心率、尿量等,往往结合这些指标和患者的主观症状,可做出准确的判断,而且还可以通过患者的改善情况进行评估及调整。对于转入医院的患者,ICU大夫对容量平衡的判断及输液的把控是基本技能,对于病情复杂的患者(如MODS,严重感染性休克)等的患者,可通过补液实验、体位实验以及有创的血压监测、P...查看详细>>http://dxy.me/mMBjIn
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    hxvictor  : 小马lara大夫好!目前全国基本上所有的城市地区都有透析设备,可能发生地震的某个区域医疗资源比较匮乏,但也可以通过分流将需要住院救治的患者及时的转运到能够透析的当地医院进行及时的救治。所以分流及转运仍然是地震灾区最为重要的首要工作,在灾区现场建立透析中心是不现实的,也没有必要。
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    hxvictor  : 浪浪shen战友好!这个问题我前面已经提到。首先,不管你采用何种方式进行治疗,都不会存在伦理问题,因为目前没有证据支持CRRT能改善AKI的生存率。CRRT对于血流动力学不稳定,高肌红蛋白浓度,容量负荷较重,感染性休克的患者还是存在一定优势的。但临床治疗往往非常灵活,并不是说每一位患者都一定要采用单一的透析模式。好比当患者病情加重是我们可以采用CRRT,当患者病情稳定时我们也可以迅速转成IHD,如果患者病情再反复,我们还可以再转成CRRT。这样我们的CRRT资源也可以进行灵活的配置。
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    hxvictor  : xiaomingm大夫好,便携式透析设备目前还处于研发阶段,但可以肯定的是,其透析效率是比较低下的,对于任何原因的重症AKI的治疗我们都要持谨慎态度。当然,在地震灾区可能存在电力,人力及治疗液体的匮乏,无法完成CRRT治疗,甚至无法完成普通的透析治疗。那么这个时候,我们首先做的,还是”triage“!分流出需要紧急处理的患者,进行内科干预,而且我们至少还有腹膜透析的治疗手段,虽然不是最佳选择,但可以避免上述资源匮乏的问题。而且对于重症患者还是要尽快的进行转运,现在政府及医院对患者的快速转运还是很到位的。
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    hxvictor  : 月九玥凉大夫好!首先并不是所有的挤压综合征患者都需要透析治疗,也不是所有需要透析治疗的患者一定要选择CRRT。我们需要对患者进行分流,就行我前面讲到的,对于重症患者,特别是合并多脏器功能衰竭,血流动力学不稳定的,严重败血症,容量负荷较重的需要CRRT及时的干预。所以,对于地震伤员患者,肾脏内科的大夫首先最为重要的,就是要进行患者的分流,判断出那些患者需要进行透析治疗,从中再选出那些重症患者需要接受CRRT干预。目前指南推荐的CRRT治疗剂量是20-25 ml/kg/h,IHD是3.9 kt/v每周。目前没有证据提示高强度的透析治疗获益...查看详细>>http://dxy.me/MjAVny
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    hxvictor  : belinda_1231大夫好!地震伤员需要透析的患者基本上都是挤压综合征的患者,对于这部分患者,最危险的就是高钾血症,代谢性酸中毒及容量不足造成的休克。因此对于尚未有条件进行透析治疗的挤压综合征患者,应根据指南推荐的在获救早期进行积极的容量复苏,有条件进行血气的检测,进行对症的内科处理(降钾或补充碱基)。待有条件,在给予透析治疗。很多患者的肾功能损害是肾前性的,由于处理不及时才逐渐转为肾性AKI。因此,早期的充分补液是挤压综合征治疗的关键!
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    hxvictor  : xy2013719大夫好!无肝素抗凝对CRRT而言确实是非常大的挑战,特别是患者存在枸橼酸抗凝禁忌的时候。我有几点建议:1、无论是在什么情况下,都不能为了保证滤器寿命。对出血的患者使用肝素等全身抗凝剂;2、如果患者没有枸橼酸禁忌,尽量采用枸橼酸抗凝,而且需要连用枸橼酸封管,很多出血事件是由于肝素封管液造成的;3、无肝素抗凝时,首先一定要认真的对管路进行肝素及生理盐水的预充;4、尽量避免脂肪乳、红悬、血浆、血小板等在CRRT治疗过程中的输注;5、无肝素抗凝本身对患者的血红蛋白、血小板、凝血因子消耗较大,可灵活的掌握治疗时间,给患者造血系...查看详细>>http://dxy.me/jaa2Ij
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    hxvictor  : 村上小鱼大夫好!枸橼酸抗凝是被指南推荐首选的抗凝方式。当然,由于操作复杂及陌生性,暂时限制了应用。我们医院率先推出了含钙置换液的枸橼酸抗凝,能大大的简化操作步骤,在抗凝方式转换时也能方便应对。而且枸橼酸抗凝+枸橼酸封管是今后的一大趋势。也非常欢迎你来我们医院进行参观交流。
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    hxvictor  : qikaka大夫好,目前CRRT的机器的容量敏感性都是很好的,一般出入不会超过5%。在我的印象中,汶川的余震并没有对CRRT的治疗带来什么具体的影响。而且CRRT的机器一旦感性到容量出现巨大的误差(余震),会马上报警停机治疗。这时等待余震停后恢复治疗即可。但汶川地震时成都震感并不是很强烈。
    • qikaka  :@付平教授 提问:目前绝大多数CRRT机器的容量控制系统是使用重力感应称来实现的,在地震灾区余震不断的情况下,这势必成为一个阻碍CRRT治疗进行的临床问题。请问付教授,贵中心在这方面,尤其是2008年汶川地震期间地震伤的抢救过程中有何经验,和/或教训?
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    hxvictor  : 风的眼泪蒲公英大夫好,高钙血症对心血管系统及呼吸系统的损害是肯定的,对于内科无法处理的高钙血症,可以通过CRRT进行清除。由于体内存在总钙和游离钙的平衡,因此治疗的时间最好要持续,才能逐渐看到效果,但一定要用无钙的置换液。CRRT效率低下,可以通过反复复查血钙调整治疗效率。
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    hxvictor  : zhgb75123大夫好!虽然目前所有的RCTs和荟萃分析均提示IHD和CRRT治疗重症AKI对死亡率而言没有任何差异。然而目前越来越多的证据显示较IHD而言,CRRT对患者容量负荷的改善更为有效,而且能减少AKI患者的远期透析依赖的比例。但临床不等同于研究,我们需要个体化的选择治疗方式,可以交替使用,不要拘泥于某一种方式的好坏。
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    hxvictor  : zhgb75123战友好!对于出血的患者,如果没有枸橼酸使用禁忌,仍然推荐枸橼酸抗凝,可以很大程度的减少CRRT的循环管路凝血。另外,现在有肝素包被的滤器正在逐渐走向市场,能够做到”局部“的肝素抗凝,但其效果尚待评估。目前不推荐滤器后泵入血精蛋白中和的方式进行肝素抗凝。
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    hxvictor  : zhgb75123战友好!2012年KDIGO的AKI指南也没有对CRRT的停机时机给出明确的指征。CRRT的停机应该包括2部分含义,其一,何时转成IHD?其二,何时完全停止透析?我的理解是,1、当患者转成“单纯平稳的”AKI,应该及时改成IHD或SLED等;2、当患者的尿量和溶质的清除能满足机体需要时,可以完全停止CRRT。现阶段一般采用尿量的增多和肌酐的下降作为判断CRRT的停机时机。但应注意利尿剂对尿量的影响和CRRT本身对肌酐清除的影响。我们一般在判断患者是否可以停机时,采用零超滤判断患者的尿量是否满足需要;并改成日间CRRT,通过第二天的肌酐水平判断患者自身清除肌酐的能力。
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    hxvictor  : xiaospring大夫,你好!在遇到地震灾害时,可能潜在的需要肾脏替代治疗的患者数量较多,所以我们一般最重要的还是要做到“triage”,对患者进行准确的筛选和分流。所以一般分为两个步骤:1、患者是否需要透析治疗?2、患者是否需要CRRT治疗?因为CRRT的机器是十分有限的,和治疗普通的重症患者还是有所区别,不可能满足所有患者的需要,因此对于没有严重合并症的肾损伤患者,普通透析治疗往往足够;而对于合并MODS的或者严重sepsis的患者,可能CRRT需要介入。CRRT相对于IHD而言,血压耐受性好,容量平衡更加稳定,脱水效果很好,能...查看详细>>http://dxy.me/3aAfee

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